第九讲神经症性障碍精神病学讲解

第九讲神经症性障碍《精神病学》第一节第二节第三节第四节概述恐怖性焦虑障碍强迫症学习大纲焦虑症第一节第二节第三节第四节概述惊恐障碍恐怖性焦虑障碍广泛性焦虑障碍17世纪中后期，认识了神经系统病变；18世纪苏格兰WilliamCullen：采用神经症——没有发热和局部病变的感觉和运动病19世纪晚期，神经系统功能性疾病的心因学研究兴起；神经症是一种心因性障碍1978年，ICD-9定义神经症“一种非器质性精神障碍”；ICD-10将F40-F48列为：神经症性、应急相关的及躯体形式障碍精神分裂症的发展史神经症（neurosis）是一组主要主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。一、定义F40恐怖性焦虑障碍F43严重应激反应，及适应障碍F41其他焦虑障碍F44分离（转换）性障碍F41.0惊恐障碍F45躯体形式障碍F41.1广泛性焦虑障碍F48其他神经症性障碍F42强迫性障碍F48.0神经衰弱二、分类主要为（ICD-10）：三、共同特征此类疾病起病常与心理社会因素有关；病前多有一定的素质和人格基础；一般没有明显或持续的精神病性症状；未发现明确的器质性病变基础；患者在发作期均能保持较好的自知力，社会功能相对完好，但患者深刻体验到痛苦，故常有强烈求治愿望；病程大多持续迁延。三、流行病学神经衰弱总患病率最高；初发年龄20~29岁为最高；40~44岁患病率最高；文化程度低者患病率较高；经济情况差、家庭气氛不和睦者患病率较高；女性患病率高于男性。

国内（1982年）2.22％，国外5％（WHO），国外有报道通科门诊63.2％为神经症四、流行病学人格特征精神应激和生活事件家庭环境遗传因素神经症的主要病因（病因未明）：五、病因和发病机制第一节第二节第三节第四节焦虑障碍概述恐怖性焦虑障碍强迫症广泛性焦虑（generalanxietydisorder,GAD）是一种以焦虑为主要临床表现的精神障碍，患者常常有不明原因的提心吊胆、紧张不安，并有显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安。一、定义患者常因自主神经症状就诊。多数患者有共病现象。二、流行病学终身患病率4.1%——6.6%，普通人群中年患病率为1.9%——5.1%。45——55岁年龄组比例最高女性患者是男性的2倍慢性病程，国外有报道在诊断前有患者存在10年病程三、临床表现主要表现为口干、出汗、心悸、胸闷气急、尿频、尿急、腹泻或便秘等症状。

主要表现为运动不安与肌肉紧张。1.精神性焦虑2.躯体性焦虑

3.自主神经功能紊乱

精神上的过度担心是焦虑核心症状，警觉性增高

4.其他合并症状：约2/3患者合并抑郁，约1/4患者合并惊恐，还有其他的社交恐惧、强迫、物质依赖及躯体疾病等。三、诊断与鉴别诊断以持续的原发性焦虑为主，存在以下症状：①恐慌（为将来的不幸烦恼、感到忐忑不安、注意困难等）②运动性紧张（坐卧不宁、紧张性头痛、震颤、无法放松）③自主神经活动亢进（出汗、心悸、呼吸急促、头晕、上腹不适等）。上述症状至少已经6个月。GAD诊断三、诊断与鉴别诊断1.躯体疾病所致焦虑2.精神疾病所致焦虑①抑郁障碍②其他焦虑障碍③精神分裂症3.药源性焦虑GAD鉴别诊断四、治疗1心理治疗：最常用于焦虑症患者的是认知治疗、行为治疗或认知—行为治疗。2药物治疗：抗焦虑药物抗抑郁药药物需长期治疗四、治疗1.SSRIs和SNRIs疗效好，不良反应少，但起效慢。2.三环类抗抑郁药疗效好，但存在抗胆碱能副作用和心脏毒性作用。3.苯二氮卓类起效快，长期使用有成瘾性。4.丁螺环酮无依赖，起效慢。药物的选择急性期治疗至少2-6个月至少1年维持期(康复期)继续治疗恢复期(巩固期)治疗惊恐障碍（panicdisorder，PD）又称急性焦虑障碍。主要特点是突然发作的、不可预测的、反复出现的、强烈的惊恐体验，一般历时5-20分钟，伴濒死感和失控感，伴有自主神经功能失调的症状定义PD是一种慢性复发性疾病。女性终身患病率为4.8%，是男性的2-3倍。青少年晚期和更年期是两个发病高峰。历时5-20分钟，很少超过1小时，发作过程中意识清楚，能回忆发作的内容。惊恐发作突感濒死感自主神经症状回避行为回避场景回避诱因预期焦虑担心再发害怕死亡临床表现诊断与鉴别诊断1.以惊恐发作为主要表现，版哟自主神经相关症状2.1个月内存在3次及以上发作。①发作时没有客观危险情境②发作不局限于已知的或可预测的情境③发作间期没有焦虑症状3.排除其他问题导致的惊恐发作PD诊断诊断与鉴别诊断1.心血管疾病2.躯体疾病导致的惊恐发作3.药物使用或物质依赖及戒断4.其他精神障碍：恐惧症、抑郁症等PD鉴别诊断治疗1认知行为治疗：了解惊恐发作内感性暴露认知重建

2药物治疗：苯二氮卓类药SSRIsBZD联合抗抑郁药治疗急性期治疗至少1年维持期(康复期)继续治疗恢复期(巩固期)治疗治疗8-12周第三节恐怖症第一节第二节第四节概述强迫症焦虑障碍恐怖性焦虑障碍是指患者对某些特殊处境、物体或与人交往时，产生异乎寻常的恐惧和紧张不安的内心体验，并常伴有明显的焦虑和自主神经症状。一、定义国内（1982年）0.059％，占神经症的2.7%，发病年龄20岁左右；美国社交恐惧症患者为13.3%。患者明知这种恐惧反应是不合理的，但仍反复出现，难以控制，以致极力回避反应，影响其正常活动。27场所恐怖症特定恐怖症社交恐怖症二、分类二、临床表现面对恐惧刺激的预期焦虑面对时的恐惧缓解焦虑时的回避行为三、诊断与鉴别诊断1.心理症状或自主神经症状必须是焦虑的原发表现，而不是继发于其他症状，如妄想或强迫思维。2.焦虑必须局限于或主要发生在特定的情境、特定的社交情境、特定的恐怖物体或情境。3.对恐怖情境的回避必须是或曾经是突出特点。诊断三、诊断与鉴别诊断1.正常人的恐惧5.抑郁障碍2.广泛性焦虑障碍6.颞叶癫痫3.强迫障碍7.精神分裂症4.疑病障碍鉴别诊断1行为疗法

----是治疗恐惧症的首选方法。2药物治疗苯二氮䓬类SSRI类三环类抗抑郁剂四、治疗第四节强迫症第一节第二节第三节概述恐怖症焦虑障碍强迫障碍（obsessivecompulsivedisorder，OCD），又称强迫症，是指一种以反复出现的强迫思维和（或）强迫动作或仪式行为为主要临床特点的精神障碍。患者存在自知力明知症状毫无意义且不合理，却不能克制地反复出现患者会有意识地对抗，会产生紧张和痛苦强迫和反强迫共存一、强迫障碍的定义

首发多在青春期或青春期前后。美国初发年龄19岁。我国12-18岁发病病例占75.6%（1983），35岁以后发病的只占15%青少年人群中男性多与女性，成年人无明显差异•患病率国外显示终身患病率为5‰-16‰，年患病率为7‰-10‰我国2005年后的研究，强迫症时点患病率为：1‰-3‰，终身患病率为2.6‰-3.2‰•特点二、流行病学心理社会因素人格：内向、胆小、优柔寡断、刻板、追求完美心理机制：精神动力学派、行为主义学派、认知行为理论生物学因素遗传：可解释27%-47%的病因神经生化：5-HT系统功能异常神经影像学改变：眶额回-纹状体-丘脑神经回路活动异常OCD相关病因及机制三、病因和发病机制四、临床表现强迫思维强迫观念强迫表现强迫情绪强迫意向强迫动作反复清洗/检查保持有序反复询问计数重复字词强迫性仪式动作焦虑抑郁自卑愧疚焦虑抑郁长病程者可无回避行为避免社交避免外出不去医院五、诊断诊断要点以强迫症状为主要特点（强迫思维是自己的思维，不是别人强加或外界影响的；自知强迫行为没有意义，感到不快甚至痛苦）强迫症状影响社会功能（或每天耗时1h以上）强迫症状连续存在3个月（DSM-5要求2周以上）亚型的判断（思维为主、行为为主、混合型）五、诊断鉴别诊断广泛性焦虑障碍恐惧性焦虑障碍抑郁症精神分裂症疑病障碍脑器质性疾病心理治疗药物治疗常见治疗措施精神外科疗法六、治疗六、治疗心理治疗1.认知行为治疗：认知重建暴露反应预防为什么洗手刺激场景控制行为2.家庭治疗六、治疗抗抑郁药首选氯米帕明，8-12周起效OCD药物治疗剂量为大剂量当患者换用三种不同药物系统治疗无效时，考虑联合治疗可联合抗焦虑药或两种抗抑郁药药物治疗六、治疗不得已的选择精神外科疗法

男，35岁，已婚。因突发紧张、恐惧，