上消化道出血诊疗 (概述、病因、临床表现治疗及预防)

上消化道出血诊疗汇报人：XXX时间：20XX.XX病因与分类2.1.概述临床表现3.治疗原则诊断方法4.5.急诊处理6.药物治疗内镜治疗7.8.手术治疗9.总结预后与随访10.11.12.目录CONTENTSPart概述01定义上消化道出血（UGIB）是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道等部位。010203上消化道出血是常见的急症，发病率约为50-150/10万，男性多于女性，常见于中老年人。流行病学上消化道出血病情急、进展快，若不及时处理，可导致休克甚至死亡，死亡率高达6%-10%。重要性定义与流行病学Part病因与分类02消化性溃疡是上消化道出血的最常见病因，约占40%-60%，常因胃酸过多、幽门螺杆菌感染引起。消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂出血多见于肝硬化患者，出血量大，病情凶险，死亡率高。食管胃底静脉曲张急性胃黏膜病变常由应激、药物、酒精等因素引起，表现为急性糜烂、出血性胃炎。急性胃黏膜病变常见病因非静脉曲张性出血包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌等，占上消化道出血的80%-90%。PART01静脉曲张性出血主要是食管胃底静脉曲张破裂出血，多见于肝硬化失代偿期患者，病情严重。PART02其他病因如食管炎、食管癌、胆道出血、胰腺疾病等，相对少见但需警惕。PART03病因分类Part临床表现03呕血是上消化道出血的特征性表现，出血部位在幽门以上者常伴有呕血，呕血多为棕褐色呈咖啡渣样。呕血上消化道大量出血后，均有黑粪，黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，如出血量大，粪便可为暗红甚至鲜红色。黑便部分患者可表现为便血，颜色鲜红或暗红，提示出血量较大，出血部位可能较低。便血呕血与黑便急性大量失血导致循环血容量迅速减少，出现头昏、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感等表现。临床表现严重程度判断成人每日出血量>5-10ml粪便隐血试验阳性，50-100ml可出现黑粪，短时间内出血量超过1000ml可出现休克。血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、尿量减少等，严重者可出现意识模糊。休克表现失血性周围循环衰竭急性大量出血后均有失血性贫血，早期血红蛋白浓度、红细胞计数等可无明显变化，24-72小时后出现贫血。贫血和血象变化大量出血后多数患者在24小时内出现低热，持续3-5天，血尿素氮在出血后数小时开始上升，24-48小时达高峰。发热与氮质血症部分患者可有上腹部压痛，出血量大时可出现移动性浊音，提示腹腔积血。腹部体征其他表现Part诊断方法20XX04询问既往是否有消化性溃疡、肝硬化、胃癌等病史，了解既往出血情况及治疗效果。既往病史询问近期是否服用非甾体抗炎药、抗凝药物等，这些药物可能诱发或加重上消化道出血。用药史了解近期是否有饮酒、进食刺激性食物、精神压力大等诱因，有助于判断出血病因。诱因病史采集测量血压、心率、呼吸频率、体温，评估患者的生命体征是否稳定，判断出血的严重程度。生命体征观察腹部外形，有无腹胀、腹壁静脉曲张，触诊检查腹部压痛、反跳痛，叩诊有无移动性浊音。腹部检查检查皮肤有无出血点、瘀斑，淋巴结有无肿大，心肺听诊有无异常，判断是否存在全身性疾病。全身体格检查体格检查检测血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容等指标，评估贫血程度，判断出血量。血常规检测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数等，判断患者是否存在凝血功能障碍。凝血功能检测谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等指标，评估肝脏功能，判断是否存在肝硬化等疾病。肝功能实验室检查胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法，可在直视下观察出血部位、病变性质，必要时可行内镜下治疗。内镜检查对于内镜检查无法明确病因或怀疑肿瘤、胰腺疾病等的患者，可选择CT或MRI检查，了解病变范围及与周围组织的关系。CT/MRI对于内镜检查和CT/MRI检查仍无法明确出血部位的患者，可选择血管造影检查，明确出血血管，必要时可行介入治疗。血管造影影像学检查Rockall评分用于评估上消化道出血患者的再出血风险和死亡风险，评分越高，风险越高。01Glasgow-Blatchford评分用于评估上消化道出血患者的病情严重程度，评分越高，病情越严重，需积极治疗。02Forrest分类用于内镜下对出血病变进行分类，根据出血部位、出血方式等分为不同类型，指导内镜下治疗。03评分系统Part治疗原则20XX05预防再出血针对病因进行治疗，预防再次出血，减少并发症。维持生命体征稳定通过液体复苏、输血等措施，维持血压、心率等生命体征在正常范围。尽快控制出血，防止进一步失血，维持生命体征稳定。止血治疗目标急诊科负责初步评估、液体复苏、输血等紧急处理，稳定患者生命体征。消化内科负责内镜检查及内镜下治疗，明确出血病因，采取相应止血措施。外科对于内镜治疗失败或出血量大无法控制的患者，必要时进行手术治疗。多学科协作010203初步处理对于急性上消化道出血患者，应立即进行初步处理，包括气道保护、液体复苏、药物治疗等。病因治疗根据出血病因，采取针对性治疗措施，如消化性溃疡患者使用质子泵抑制剂、幽门螺杆菌感染者进行根除治疗等。随访与监测患者出院后需定期随访，监测病情变化，预防复发，如定期复查胃镜、肝功能等。治疗策略Part急诊处理20XX06气道、呼吸、循环（ABC）首先评估患者的气道是否通畅，呼吸是否平稳，循环是否稳定，必要时进行气道插管、机械通气等。出血量评估通过呕血、黑便量、血压、心率等指标，初步判断出血量，评估病情严重程度。休克判断根据血压、心率、皮肤温度、尿量等指标，判断患者是否处于休克状态，及时进行液体复苏。初步评估快速建立静脉通道，给予生理盐水或林格液等晶体液快速输注，补充血容量，维持血压。静脉补液当血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%时，应考虑输血，输血量根据出血量和患者耐受性决定。输血指征在液体复苏过程中，密切监测血压、心率、尿量、血红蛋白等指标，及时调整治疗方案。监测指标液体复苏PPI是治疗上消化道出血的常用药物，可抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血因子活化，减少出血。对于休克患者，可使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，提高血压，维持重要器官灌注。质子泵抑制剂（PPI）血管活性药物对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，预防性使用抗菌药物可减少感染发生率，降低死亡率。抗菌药物药物治疗Part内镜治疗20XX07内镜下可见喷血、渗血等活动性出血表现，需立即进行内镜下止血治疗。活动性出血内镜下发现溃疡底部有血管裸露、血凝块附着等高风险病变，易发生再出血，需进行内镜下治疗。高风险病变对于出血病因不明的患者，内镜检查可明确出血部位和病因，同时可进行治疗。诊断不明适应症包括注射肾上腺素、无水酒精、硬化剂等，通过药物作用使血管收缩、血栓形成，达到止血目的。注射治疗包括高频电凝、激光凝固、微波凝固等，通过热效应使血管闭塞，达到止血效果。热凝治疗使用止血夹将出血血管或溃疡底部夹闭，直接压迫止血，适用于血管裸露、溃疡出血等病变。夹闭治疗常用技术治疗时机内镜治疗的最佳时机为出血后24-48小时内，此时病变清晰，止血效果好。01.治疗效果评估内镜治疗后需密切观察患者病情变化，评估止血效果，如仍有出血，需再次内镜检查或采取其他治疗措施。02.并发症处理内镜治疗可能出现穿孔、出血加重等并发症，需及时发现并处理，必要时手术治疗。03.内镜治疗的注意事项Part药物治疗20XX08PPI通过抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血因子活化，减少出血。作用机制奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等，静脉注射或口服，根据病情选择剂量和疗程。常用药物长期使用PPI可能增加感染、骨折等风险，需权衡利弊，合理使用。注意事项质子泵抑制剂（PPI）01.02.03.生长抑素类似物可抑制胃酸分泌、减少内脏血流，降低门静脉压力，减少出血。作用机制奥曲肽，静脉注射或皮下注射，适用于食管胃底静脉曲张破裂出血患者。常用药物使用时需注意监测血糖、电解质等指标，避免出现低血糖、电解质紊乱等不良反应。注意事项生长抑素类似物适用人群对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，预防性使用抗菌药物可减少感染发生率，降低死亡率。常用药物头孢菌素类、喹诺酮类等，根据患者具体情况选择合适的抗菌药物。注意事项使用抗菌药物时需注意药物过敏史，避免使用禁忌药物，同时注意监测肝肾功能。抗菌药物Part手术治疗20XX09出血量大，短时间内出现休克，经液体复苏、药物治疗等无法维持生命体征稳定，需紧急手术。大出血无法控制经内镜治疗后仍无法控制出血，或出血反复，需考虑手术治疗。内镜治疗失败如胃癌、胰腺癌等特殊病变引起的出血，需手术切除病变组织，达到止血目的。特殊病变适应症胃大部切除术血管结扎术其他手术方式适用于胃溃疡、胃癌等引起的出血，切除大部分胃组织，减少出血风险。适用于食管胃底静脉曲张破裂出血患者，结扎曲张静脉，降低门静脉压力，减少出血。根据出血病因和病变部位，还可选择胃部分切除术、胰腺部分切除术等手术方式。手术方式手术时机需根据患者病情、出血量、生命体征等因素综合判断，尽量在病情相对稳定时进行手术。手术时机术前需完善相关检查，评估患者全身状况，纠正贫血、凝血功能障碍等，做好充分准备。术前准备术后需密切监测生命体征，预防感染、出血等并发症，合理使用抗菌药物、止血药物等，促进患者康复。术后管理手术治疗的注意事项Part预后与随访010出血原因不同病因引起的上消化道出血预后不同，如消化性溃疡出血预后相对较好，而肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血预后较差。患者基础状况患者年龄、合并症等基础状况也会影响预后，老年患者、合并严重心肺疾病者预后较差。治疗及时性及时诊断和治疗是影响预后的关键因素，早期止血、纠正休克可显著降低死亡率。预后因素患者出院后需定期进行胃镜检查，监测病变恢复情况，及时发现复发或再出血迹象。定期内镜检查建议患者调整生活方式，避免过度劳累、饮酒、进食刺激性食物等，预防再次出血。对于有消化性溃疡、肝硬化等基础疾病的患者，需长期使用质子泵抑制剂、抗病毒药物等进行治疗，预防复发。生活方式调整药物治疗随访建议Part总结011急诊科、消化内科、外科等多学科协作，根据患者病情选择合适的治疗方案，提高救治成功率。多学科协作早期诊断通过病史采集、体格检查、实验室检查、内镜检查等手段，尽早明确出血病因，为治疗提供依