麻醉死亡病例讨论课件

前事不忘，后事之师他山之石，可以攻玉医疗平安是医疗工作的生命线世界卫生组织〔WHO〕将麻醉定位为“第二个全球平安的挑战〞〔thesecondglobalsafetychallenge〕

医疗安全经济效益第一例正面意见1、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规2、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高引起血压降低,心肌灌注压下降,导致严重的心肌缺血2、麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症3、探查引起牵拉反响处理不及时4、全脊麻可能性不大心跳骤停的可能原因

质疑

教训

权威结论选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧〔面色发青、SPO282%〕，可能是意外出现高平面阻滞〔自觉累、说话费力和缺氧体征等〕SPO2从100%降至82%是一个渐进过程，如及时发现SPO2下降，及时采取有效措施，有可能防止心跳停止。麻醉医师观察不认真、处理不及时麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护仪〔报警关闭〕和必要的抢救器材〔如气管导管〕，延误了最正确抢救时机。患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、高热、肌张力增高、阵发性抽搐，说明中枢神经系统受到严重缺氧性损害第二例11、在ICU期间，病人曾屡次出现呼吸骤停，均及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复12、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到CT室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗无效于9月26日死亡

正面意见？1、麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作常规2、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医疗操作常规3、麻醉效果确切

心跳骤停的可能原因质疑权威结论第三例意见质疑权威结论第四例5、全麻诱导：依次静注咪达唑仑4mg、丙泊酚50mg、阿曲库铵50mg、芬太尼0.2mg，面罩给氧去氮，3min后BP88/55mmHg，HR75次/min，SPO299%，气管插管顺利，机控呼吸，吸入2%异氟醚6、导尿，BP128/88mmHg，HR86次/min〕,静注芬太尼0.1mg，丙泊酚30mg7、约5分钟后，心率从86次/分→135次/分→193次/分，出现室上速、室速〔NBP剧升至216/167mmHg〕,继而转为室颤〔粗颤〕8、胸外按压，200J除颤一次，转为窦性心律，心率48/min,阿托品1mg后迅速升至128次/min，抢救时间约3min,心外按压20秒，发生心律失常后1小时，患者意识恢复恢复，呼之能应，摇头、手动、睁眼、能听从命令，同时出现自主呼吸

意见1、选择气管内插管全身麻醉是正确的，无违反医疗常规2、麻醉诱导应用常用静脉诱导方案，无配伍禁忌、无超量3、气管插管顺利，气管无误入食管可能；至病人第一次出现心跳骤停时可以排除呼吸系统因素4、本例病情变化的焦点是在麻醉诱导不久后出现重度高血压和室上速。我们认为此重度高血压和心动过速可能原因有：◆麻醉偏浅、过度应激◆静注“芬太尼〞后出现异常反响◆不能排除误注血管活性药权威结论总的评价对事件的反思从三明二院事件看麻醉管理麻醉管理分为：结构管理、过程管理、目标管理结构管理：根本硬件配置和软件要求硬件配置软件要求过程管理目标管理减少麻醉死亡率：◆50年前麻醉死亡率约为