欧洲协会胶体液治疗共识解读

欧洲协会胶体液治疗共识解读患者男性，75岁，近5天发热，T39°C，有咳嗽，咳白色粘痰，量多，胃纳差，2天前出现胸闷气促，血气分析：pH7.32，PCO227.5mmHg，PO256mmHg，BE-9mmol/l，SO288%，血常规：WBC17.5×10^9/L,N90.2%,PLT98×10^9/L,胸片:两肺散在炎症，入院时血压89/40mmHg，测得CVP5cmH2O，在扩容时选择：＿＿＿＿A万汶500mlB20%人血白蛋白10gC乳酸林格式液500mlD10%GS500mlE血浆200ml第2页,共52页，星期六，2024年，5月患者男性，21岁，因“腹部刀刺伤后腹痛2小时”入院，血压90/50mmHg，血常规：WBC11.5×10^9/L,N80.1%,Hb68g/l，PLT109×10^9/L,B超提示腹腔积液，急诊剖腹探查提示右肝破裂，予以输血及肝修补术后送入ICU。如ICU时患者血压102/50mmHg，测得CVP5cmH2O，HB86g/l，PLT51×10^9/L,Cr120umol/l，凝血功能提示PT21s，APTT57s，在扩容时选择：＿＿＿A万汶500mlB20%人血白蛋白10gC乳酸林格式液500mlD10%GS500mlE血浆200ml第3页,共52页，星期六，2024年，5月胶体的分类天然胶体：白蛋白人工胶体：羟乙基淀粉类，明胶类，糖苷类第4页,共52页，星期六，2024年，5月人工胶体的分类羟乙基淀粉HES200/0.5（贺斯）、HES130/0.4（万汶）明胶海脉素（聚明胶肽）、琥珀酰明胶（佳乐施、血定安）右旋糖酐

低分子右旋糖酐40，中分子右旋糖酐70第5页,共52页，星期六，2024年，5月人工胶体的优点快速补充血容量，有效增加心输出量在血管内停留时间长有效改善微循环和组织灌注第6页,共52页，星期六，2024年，5月胶体共识的研究背景

1.液体复苏的重要性。

2.有较多研究提示胶体液在部分重症患者复苏中可能存在损害。

3.事实情况是胶体液的应用大大超过晶体液的应用第7页,共52页，星期六，2024年，5月欧洲各国使用胶体情况第8页,共52页，星期六，2024年，5月欧洲重症医学会(ESICM)成立了重症患者胶体液复苏专门委员会,致力于当前最新的研究证据,采用循证医学协作网的检索方法,检索了MEDLINE、OVID、ISIWebofKnowledge、EMBASE、CENTRAL等数据库,收集自1960年至2011年5月关于胶体液复苏安全性及有效性的临床研究。包含这个委员会自己最新的一些关于液体治疗的系统分析的研究（SAFE实验）。第9页,共52页，星期六，2024年，5月采用荟萃分析和系统评价的方法,系统地分析了胶体液在重症患者应用的有效性与安全性,及在重症患者不同人群中(严重感染及器官移植患者、心脏外科手术患者、颅脑损伤患者等)对死亡率、肾脏功能及出凝血功能等方面的影响。第10页,共52页，星期六，2024年，5月对当前临床最为常用的胶体液[包括羟乙基淀粉(HES)、明胶及人血白蛋白]在安全性及有效性等方面提出具有广泛共识的意见,其中对于重症患者的胶体液应用提出以下9点推荐意见。第11页,共52页，星期六，2024年，5月白蛋白的疗效

1998年Cochrane创伤研究小组关于白蛋白应用于重症患者液体复苏的荟萃分析发现对烧伤、或伴有低血容量、低白蛋白血症危重症的患者使用白蛋白,可能会使患者死亡风险增加6%。CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers.Humanalbuminadministrationincriticallyillpatients:systematicreviewofrandomisedcontrolledtrials[J].BMJ,1998,317(7152)235-240。第12页,共52页，星期六，2024年，5月但随后在2001年Wilkes等进行的另一项荟萃分析认为白蛋白没有增加重症患者死亡风险并建议开展设计良好的临床研究来验证其死亡风险。

WilkesMM,NavickisRJ.Patientsurvivalafterhumanalbuminadministration.Ametaanalysisofrandomized,controlledtrials[J].AnnInternMed,2001,135(3)149-164.第13页,共52页，星期六，2024年，5月在澳大利亚和新西兰开始了著名的TheSalineversusAlbuminFluidEvaluation(SAFE)研究。重症患者使用白蛋白或者生理盐水进行复苏,患者28天死亡风险、ICU住院时间、肾脏替代治疗时间、机械通气时间等方面差异均无显著性。

FinferS,BellomoR,BoyceN,etal.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit[J].NEnglJMed,2004,350(22)2247-2256.第14页,共52页，星期六，2024年，5月白蛋白的安全性2011年Groeneveld等发表的一项关于胶体安全性比较的系统性临床研究中,回顾2002年以来69个大型临床研究、荟萃分析和调查研究等研究文献,结论认为白蛋白是最安全的胶体。

GroeneveldAB,NavickisRJ,WilkesMM.Updateonthecomparativesafetyofcolloids:asystematicreviewofclinicalstudies[J].AnnSurg,2011,253(3)470-483.第15页,共52页，星期六，2024年，5月SAFE研究发现，使用4％白蛋白或0．9％生理盐水的患者接受肾替代治疗时间没有差异[白蛋白组(1．2±3．6)d，生理盐水组(1．0±3．1)d。法国的一项800例脓毒症患者的随机研究(the6STrial)指出，给予安慰剂或20％白蛋白来逆转低白蛋白血症，各组之间的肾衰竭发生率或死亡率没有差异。结果公布在2011年ISICM会议上。第16页,共52页，星期六，2024年，5月合成胶体的疗效2011年Perel等研究既往的荟萃分析发现,在创伤、烧伤、严重感染或手术患者中HES、明胶或右旋糖酐与普通晶体液比较，在死亡率方面没有显著改善。

PerelP,RobertsI.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].CochraneDatabaseSystRev,2011,3：CD000567.第17页,共52页，星期六，2024年，5月合成胶体的安全性2009年Zarychansk，2010年Dart等数个荟萃分析也发现合成胶体包括HES、明胶及右旋糖酐都有可能加重肾脏损害。

DartAB,MutterTC,RuthCA,etal.Hydroxyethylstarch(HES)versusotherfluidtherapies:effectsonkidneyfunction[J].CochraneDatabaseSystRev,2010,1CD007594.第18页,共52页，星期六，2024年，5月欧洲的一个多中心观察性研究发现,如果每个患者使用的HES总量低于15ml/kg,则不明显增加其肾脏替代治疗的可能性。

SakrY,PayenD,ReinhartK,etal.Effectsofhydroxyethylstarchadministrationonrenalfunctionincriticallyillpatients[J].BrJAnaesth,2007,98(2)216-224.第19页,共52页，星期六，2024年，5月特别委员会从大量类似的研究中得出的结论：对于HES无论是分子量大于200的HES200/0.5还是分子量小于200的HES130/0.4,在肾脏损害方面的作用是相同的。第20页,共52页，星期六，2024年，5月2013FDA对HES黑框警告在FDA发布这项声明前，欧洲药品管理局（EMA）已经建议羟乙基淀粉退市。第21页,共52页，星期六，2024年，5月白蛋白在不同人群的应用

1.严重感染及脓毒症休克患者第22页,共52页，星期六，2024年，5月脓毒症休克

结论：白蛋白组相比于非白蛋白组,患者死亡风险降低，等渗白蛋白组相比于非白蛋白组,患者死亡风险也显著降低，对于儿童患者,白蛋白组相比于非白蛋白组,患者死亡风险较小。提示无论在成人还是儿童感染性休克患者,白蛋白都不会增加死亡的危险。第23页,共52页，星期六，2024年，5月

结论：严重感染及感染性休克患者使用白蛋白对比盐水,可能降低患者死亡风险,而不增加肾脏功能和其他脏器功能损伤,同时液体需要量小,循环系统指标也更稳定。在安全性方面,白蛋白组不会增加患者肾脏替代治疗的风险第24页,共52页，星期六，2024年，5月特别委员会推荐意见：严重脓毒症患者的液体复苏治疗应该考虑使用白蛋白(2B)。第25页,共52页，星期六，2024年，5月白蛋白在心脏手术中的应用2003年Sedrakyan等在一项包括20000例心脏搭桥手术患者复苏液的回顾性研究中发现,与HES和右旋糖酐比较,白蛋白能降低死亡风险。

SedrakyanA,GondekK,PaltielD,etal.Volumeexpansionwithalbumindecreasesmortalityaftercoronaryarterybypassgraftsurgery[J].Chest,2003,123(6)1853-1857.第26页,共52页，星期六，2024年，5月2004年Russell等在一项关于心脏手术的荟萃分析中发现,体外循环采用白蛋白预冲与采用晶体液预冲相比,其血小板降低更少。手术期间需要液体正平衡更少。术后需要补充的胶体液也更少。

RussellJA,NavickisRJ,WilkesMM.Albuminversuscrystalloidforpumpprimingincardiacsurgery:metaanalysisofcontrolledtrials[J].JCardiothoracVascAnesth,2004,18(4)429-437.第27页,共52页，星期六，2024年，5月白蛋白对颅脑损伤的应用

结论：SAFE研究中颅脑损伤亚组的分析结果显示,2年后白蛋白组与晶体组比较死亡率明显增加，且2年后白蛋白组的神经后遗症也更多。

第28页,共52页，星期六，2024年，5月特别委员会推荐意见：对于脑损伤患者,不要使用白蛋白(1C)。

第29页,共52页，星期六，2024年，5月合成胶体在重症感染的应用第30页,共52页，星期六，2024年，5月结论在严重感染患者的液体复苏中采用10%HES200/0.5与乳酸林格液比较死亡率明显增加,接受大剂量HES200/0.5(21天内超过136ml/kg)的患者比低剂量组(21天内超过48ml/kg)相比90天病亡率也明显增加。这种剂量相关性在乳酸林格液组并不存在。同时HES组发生急性肾衰竭的比例也高于乳酸林格液组。肾脏替代治疗的时间也长于乳酸林格液组,血小板的中位计数也低于乳酸林格液组第31页,共52页，星期六，2024年，5月Schortgen等另一项关于严重感染及感染性休克患者液体复苏中比较HES与明胶的多中心研究中提示明胶组在生存率方面优于HES组,且HES组急性肾衰竭的发病率也高于明胶组(42%vs23%,P=0.028)SchortgenF,LacheradeJC,BruneelF,etal.Effectsofhydroxyethylstarchandgelatinonrenalfunctioninseveresepsis:amulticentrerandomisedstudy[J].Lancet,2001,357(9260)911-916.第32页,共52页，星期六，2024年，5月关于目前临床应用广泛的小分子HES,2011年Bayer等发现4%的明胶与6%HES130/0.4同晶体液比较其急性肾损伤的发病率均显著升高(OR值为3.65,5%CI1.81~7.35;OR值为4.52,95%CI2.2。

BayerO,ReinhartK,SakrY,etal.Renaleffectsofsyntheticcolloidsandcrystalloidsinpatientswithseveresepsis:aprospectivesequentialcomparison[J].CritCareMed,2011,39(6)1335-1342.第33页,共52页，星期六，2024年，5月特别委员会推荐意见:对于严重脓毒症患者不要使用大分子/高取代级的HES,200/0.4为界(1B)。对于存在急性肾损伤风险的患者,不要使用大分子/高取代级的HES,200/0.4为界(1C)。于下列情况下HES130/0.4应仅用于临床试验条件下,而非常规临床实际中(2C)。如严重脓毒症患者、存在急性肾损伤风险的患者和存在出血风险的患者。第34页,共52页，星期六，2024年，5月合成胶体对心脏外科病人影响对心脏外科患者复苏液体的回顾性研究发现,HES和右旋糖酐有更高的死亡风险。此外HES可增加心脏外科患者的出血风险,并导致急性肾损伤。

WilkesMM,NavickisRJ,SibbaldWJ.Albuminversushydroxyethylstarchincardiopulmonarybypasssurgery:ametaanalysisofpostoperativebleeding[J].AnnThoracSurg,2001,72(2)527-533.第35页,共52页，星期六，2024年，5月合成胶体在脑损伤的应用2008年Tseng等发现动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的160例患者早期复苏使用合成胶体(包括明胶或HES)是增加输血量的独立危险因素,且在6个月时神经系统预后更差(OR4.45;95%CI1.11~17.77)。TsengMY,HutchinsonPJ,KirkpatrickPJ.Effectsoffluidtherapyfollowinganeurysmalsubarachnoidhaemorrhage:aprospectiveclinicalstudy[J].BrJNeurosurg,2008,22(2)257-268.第36页,共52页，星期六，2024年，5月Lissauer等发现颅脑损伤患者使用HES可明显增加死亡危险(OR2.5;95%CI1.77~3.54)。

LissauerME,ChiA,KramerME,etal.Associationof6%hetastarchresuscitationwithadverseoutcomesincriticallyilltraumapatients[J].AmJSurg,2011,202(1)53-58.第37页,共52页，星期六，2024年，5月特别委员会推荐意见对于脑外伤或颅内出血的患者,不要使用人工胶体(1C)。第38页,共52页，星期六，2024年，5月合成胶体对器官移植患者的影响在器官移植的患者中,1996年进行的一项随机对照研究发现,肾移植患者的供体接受3%明胶复苏较接受6%HES200/0.6的液体复苏的受体在移植后最早的8天内接受肾脏替代治疗的风险明显更大(33%vs5%,P=0.029)。随后的一些非随机对照的队列研究也证实在肾移植患者中HES对移植肾的功能有同样的影响,而这种影响在晶体液或其他合成胶体中是没有的。CittanovaMLLeblancILegendreCetal.Effectofhydroxyethylstarchinbraindeadkidneydonorsonrenalfunctioninkidneytransplantrecipients[J].Lancet,1996,348(9042)1620-1622.第39页,共52页，星期六，2024年，5月特别委员会推荐意见：

对于器官供体,不要在临床试验条件之外使用HES或明胶(1C)第40页,共52页，星期六，2024年，5月总结推荐1：于严重败血症患者不要使用大分子/高取代级的HES，200/0.4为界（1B）。对于存在急性肾损伤风险的患者，不要使用大分子/高取代级的HES，200/0.4为界（1c）。推荐2：下列情况下HES130/0.4应仅用于临床试验条件下，而非常规临床实际中。（2c），如严重败血症、存在急性肾损伤风险的患者和存在出血风险的患者第41页,共52页，星期六，2024年，5月推荐3：严重败血症患者的液体复苏治疗应考虑使用白蛋白（2b）推荐4：对于脑损伤患者，不要使用白蛋白（1c）。推荐5：对于存在肾功能衰竭或出血风险的患者，不在临床试验条件之外使用明胶。（2c）第42页,共52页，星期六，2024年，5月推荐6：对于器官供体，不要在临床试验条件之外使用HES或明胶（1c）推荐7：对于将来任何新型胶体，只能在其患者安全性得以确立后方可进入临床使用，而非仅基于血流动力学参数的小型基础研究。第43页,共52页，星期六，2024年，5月推荐8：不在临床试验条件之外使用高渗溶液进行液体复苏。推荐9：人工胶体的剂量限制：应对现有的·HES剂量限制进行重新评估，应对明胶是否需要剂量限制进行评估。第44页,共52页，星期六，2024年，5月争议继续存在2012年ESICM胶体共识的发布引起了大家思考与关注,但质疑之声也不绝于耳是否在文献检索中存在选择性偏移,病历选择和处理是否恰当2011年5月后,仍不断有关于重症患者胶体液选择的研究发表,继续这一话题第45页,共52页，星期六，2024年，5月北欧六国的6S研究6S研究是2009年在北欧六个国家展开的RCT研究，目的是评估6%Tetraspan(130/0.4)与醋酸林格氏液复苏对严重脓毒症病死率和肾功能损害的影响。26个ICU参与，798例严重脓毒症或脓毒性休克患者被纳入。

评价指标：90天病死率及肾衰发生率（透析依赖）第46页,共52页，星期六，2024年，5月6S研究结果与结论90天病死率：HES组51%，林格氏液组43%，RR=1.17;