医院培训课件：《如何正确认识和处理甲状腺肿块》

如何正确认识和处理甲状腺肿块

最大的内分泌腺体血供非常丰富重要器官云集高发病率流行病学约5～10％的人群可扪及甲状腺结节；超声检查约19～67％可发现甲状腺结节甲状腺癌发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多的是乳头状癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞90％），也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因（63％）尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20％的患者出现复发和转移

甲状腺切除是小手术吗？

TheodorKocher

瑞士伯尔尼大学外科教授是甲状腺外科发展的先驱1909诺贝尔医学生理学奖Halsted（外科先驱）

Theextirpationofthethyroidglandforgoitertypifiesbetterthananyoperationthesupremetriumphofthesurgeon′sart甲状腺切除是最能体现外科技艺的手术

甲状腺手术不是大手术，也不是小手术，是非常精细，需要专业化训练的手术为什么会有这么多的甲状腺癌？甲状腺癌发病率远低于尸检发现率医疗水平提高，注重健康体检高分辨率检查的普及可能导致亚临床型患者被提前发现和过度治疗为什么我的甲状腺结节，医生摸不到？

一般的甲状腺结节需要1厘米以上才可被扪及甲状腺上极的肿块，甚至1.5厘米才可以扪及位于甲状腺背侧的结节难以扪及肥胖或强壮的患者临床触诊困难

甲状腺钙化的真伪？甲状腺血管的强化甲状腺组织的胶原化（腺瘤出血的再吸收）甲状腺钙化（良性钙化和恶性钙化）外院超声检查的“钙化”，可能在肿瘤医院需要重做超声

良性钙化or恶性钙化？典型的恶性钙化：多发细小砂砾样钙化粗大钙化有相当比例为恶性（相对惰性）蛋壳样钙化或弧形钙化常是良性表现

如何读懂超声报告？典型甲状腺癌超声一般表现为：不规则低回声肿块、纵横比失调，边缘毛糙、伴细小砂砾样钙化

如何读懂超声报告？不典型甲状腺癌超声可表现为：形态规则，内部结构疏松，伴细小钙化等回声或高回声，形态欠规则，边缘呈分叶状混合性肿块以实性为主，液性较少且位于肿块边缘弥漫性钙化（局部或全甲）

如何读懂超声报告？应注意以下特征：微小癌多位于甲状腺包膜下，也可表现为包膜完整血供丰富不一定是甲状腺癌的特征边界不清可能为结节性甲状腺肿的表现

超声显示良性，为什么建议手术？良性肿块增大，中心血供变差往往会出现囊性变肿块超过3厘米，没有出现囊性变说明血供丰富包膜完整的甲状腺肿块（超过3cm），没有囊性

成分，当伴有血供丰富时应注意可能为滤泡状癌

如同时伴有甲状腺球蛋白的升高，建议手术处理

我为什么颈部有淋巴结？每个人颈部都有很多淋巴结没有淋巴结的人是不正常的

颈部淋巴结是转移吗？

正常人颈部均有200－300多个淋巴结上颈部淋巴结相对较大，与口腔咽喉部炎症有关正常淋巴结长短轴一般为1:2，椭圆形，淋巴门结构清晰

颈部淋巴结是转移吗？甲状腺癌淋巴结转移的超声表现：长短轴之比缩小，内部回声增强、增粗、淋巴门结构消失淋巴结内有细小钙化点、囊性变和融合性改变桥本甲状腺炎导致的中央区淋巴结肿大与转移常难以鉴别

肿瘤医院甲状腺超声出现以下诊断应考虑甲状腺癌，建议手术：MT不能除外或MT待排（50%左右）MT可能（90%左右）MT（基本恶性）

恶性概率依次升高

什么情况下做甲状腺穿刺？甲状腺超声：甲状腺实质性肿块，建议密切随访已经怀疑恶性，对手术有顾虑

什么情况下做甲状腺穿刺？甲状腺肿块较小，医师无法扪及，不可以直接触诊穿刺的患者，需要：超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNA）

甲状腺穿刺有风险吗？是最有价值的检查，准确性优于超声出血喉返神经损伤假阴性假阳性

甲状腺穿刺会导致肿瘤播散吗？美国甲状腺癌手术前70%均已经穿刺证实临床极少遇到播散，是安全有效检查方法

为什么术前需要做颈部CT？评估原发肿瘤和周围重要脏器之间的关系评估周围淋巴结是否有转移，减少漏诊率建议增强CT，平扫CT效果差

为什么术前需要做颈部CT？其对甲状腺肿块良恶性判断准确性远不如超声目的是评估淋巴结是否有转移和决定手术范围甲状腺癌恶性程度高吗？甲状腺癌分化性甲状腺癌髓样癌未分化癌其他恶性肿瘤乳头状癌滤泡状癌恶性淋巴瘤鳞癌等高危or低危？

根据肿瘤复发的可能来划分：

低危型：即TNM分期Ⅰ期，占甲状腺癌的85%包括发病年龄<45岁肿瘤直径<1.0cm没有甲状腺内和腺外播散的证据

高危型：TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的病例

甲状腺手术有风险吗？术后出血

甲状腺手术有风险吗？喉返神经损伤声音嘶哑

甲状腺手术有风险吗？甲状旁腺损伤低钙血症什么是桥本氏甲状腺炎？是一种自体免疫性疾病，无特殊预防措施有遗传倾向,不是一定会遗传可伴发甲状腺乳头状癌，极少为淋巴瘤桥本甲状腺炎需要服药吗？甲亢期甲功正常期甲减期

抗甲状腺药物不用服药优甲乐桥本甲状腺炎需要手术吗？手术：高度怀疑合并癌或淋巴瘤手术：伴有明显的气管和食管压迫伴有甲亢一般不再进行手术治疗仅仅只是桥本甲状腺炎，绝不是手术指征桥本甲状腺炎需要注意什么？

定期随访（6～12月一次）甲状腺功能（了解处于哪一期，是否需要服药）甲状腺和颈部超声（是否需要手术）切除是右侧，为什么吃左甲状腺素片？

Sodiumlevothyroxine

左甲状腺素钠（优甲乐）

甲状腺癌术后为什么需要终身服药？通过超生理剂量的激素来抑制血清TSH水平，可以减少肿瘤复发的危险目的是一方面供应机体甲状腺激素的需求，另一方面抑制肿瘤的复发

优甲乐有副作用吗？超生理剂量的甲状腺激素的副作用:亚临床甲亢加重缺血性心脏病心房纤颤闭经后妇女的骨质疏松甲状腺癌术后什么时间怀孕合适？一般甲状腺癌术后

2年怀孕相对安全但对于年龄偏大的患者可以适当放宽甲状腺癌术后怀孕注意事项？甲状腺癌术后

怀孕期间不可以停药备孕及怀孕3，6，9月均要查甲状腺功能，可能需要加药不要随便服用微量元素复合制剂（可能含碘）

怀孕期间发现甲状腺癌，怎么办？病灶小，病期早，可正常怀孕生育后3~6月再考虑手术病期晚，远处转移，可考虑终止妊娠，先手术怀孕期间可能对极少部分患者病情有促进作用恶性肿瘤治疗期间又发现甲状腺癌，怎么办？恶性程度较高的肿瘤，如乳腺，肺，鼻咽等应该在综合治疗结束后稳定2～5年后再考虑甲状腺癌手术（相对早期）如甲状腺肿块考虑良性，基本不建议手术有颈部放疗史的患者更应该适当延长甲状腺手术的时间甲状腺手术后为什么头痛？约有一半的患者可出现甲状腺术后头痛主要表现为头痛、头晕、恶心、呕吐等颈过伸脑循环紊乱综合征或甲状腺术后体位综合征术后头痛与甲状腺体位摆放的时间相关多发于肥胖、颈部粗短患者如何避免或减少术后头痛？术前心理疏导，减轻情绪紧张术前颈部后仰锻炼可减轻症状甲状腺手术后为什么吞咽疼痛？大多数患者术后出现吞咽疼痛，是术后最主要主诉主要原因：麻醉气管插管和气管前手术操作甲状腺手术后为什么吞咽疼痛？饮食时采用低头吞咽姿势含化冰激凌，冰块术后避免进食过烫的食物，1~2周可自行缓解甲状腺手术后为什么出现颈部卡压感？术后正常疤痕反应甲状腺切除后，局部肌肉会与气管粘连增加颈部活动，术后6-12月慢慢好转甲状腺手术后切口不适？切口疤痕增生（小切口，年轻人相对明显）切口感觉异常：痒，麻木，蚁行感，电击感术后切口上方稍肿胀（手术牵拉所致）术后上颈部淋巴结肿大，不适（局部淋巴回流障碍）如何避免甲状腺良性疾病的二次手术？需要手术的良性疾病包括甲状腺腺瘤和甲状腺结节肿常见手术方式包括：摘除术、次全切除或腺叶切除术如果术后验血正常，则建议患者不用服用甲状腺素