贫血的实验室检测

XXXX科贫血的实验室检测XXXXX医院汇报人：医学生文献学习贫血的实验室检测概念贫血（anemia）是指循环血液中血红蛋白（HGB）浓度、红细胞计数（RBC）和/或血细胞比容（HCT）低于相应年龄组、性别组和地域组人群参考区间下限的一种症状。病史和查体可为贫血病因诊断提供有重要价值的线索，要确定贫血的病因还需依赖大量的实验室检查项目和指标。贫血的实验室检测一、贫血的常用实验室检查（一）

外周血细胞检查全血细胞计数（completebloodcount，CBC）和血涂片形态学检查有助于判断是否贫血和其严重程度。网织红细胞计数：所有贫血病人进行病因诊断均应进行此项检查，它是最方便和最常用的反映骨髓红系造血功能的参数。血涂片RBC形态学：可获得红细胞大小、形态、结构异常和血红蛋白含量变化，异常红细胞形态能提供重要诊断线索。贫血的诊断标准（海平面条件）不同人群HGB/(g/L)HCTRBC/(×10¹²/L)成年男性<130<0.40<4.3成年女性<115（孕妇低于100）<0.35<3.810天以内新生儿<1451个月以上儿童<904个月以上儿童<1006个月-6岁儿童<1106岁-14岁儿童<120贫血的实验室检测一、贫血的常用实验室检查（一）

外周血细胞检查贫血程度分级（成人）：轻度：血红蛋白＞90g/L但低于相应组别参考区间下限，症状轻微。中度：血红蛋白60-90g/L，体力劳动时心慌气短。重度：血红蛋白30-59g/L，休息时心慌气短。极重度：血红蛋白浓度＜30g/L。贫血的实验室检测一、贫血的常用实验室检查（二）骨髓细胞形态学检查包括骨髓涂片、细胞化学染色、骨髓活体组织检查、组织化学染色等，是进行贫血类型判定和病因诊断的重要手段。可以反映骨髓造血活跃程度、各系细胞的比例和形态以及某些特殊细胞。对于恶性血液病伴发的贫血、骨髓增生异常性肿瘤、巨幼细胞贫血、骨髓转移瘤等常具重要提示或诊断价值。贫血的实验室检测一、贫血的常用实验室检查（三）流式细胞术检查已应用于贫血的病因学或其他血液肿瘤导致贫血的实验诊断和鉴别诊断。例如，阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria，PNH）需要用流式细胞仪进行红细胞CD59和中性粒细胞、单核细胞的嗜水气单胞菌溶素前体变异体（Flaer）检查。贫血的实验室检测一、贫血的常用实验室检查（四）遗传学及基因学检查包括染色体核型分析、荧光原位杂交、基因突变检测等。在先天性贫血的诊断、鉴别诊断，如珠蛋白异常相关贫血、范科尼贫血及血液肿瘤所致贫血中的应用越发广泛。贫血的实验室检测一、贫血的常用实验室检查（五）铁代谢相关指标检查相关指标包括血清铁、血清铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体、转铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、红细胞游离原卟啉和铁调素。贫血的实验室检测一、贫血的常用实验室检查（六）叶酸和维生素B12测定包括血清和红细胞叶酸、维生素B12、维生素B12吸收试验（Schilling试验）、抗内因子抗体、胃壁细胞抗体、血清半胱氨酸和甲基丙二酸水平测定。主要针对大细胞性贫血的诊断和鉴别诊断，如叶酸、维生素B12吸收和代谢异常的营养不良性贫血、恶性贫血。贫血的实验室检测一、贫血的常用实验室检查（七）血红蛋白电泳主要用于检查血红蛋白肽链组合异常和血红蛋白结构是否正常，尤其用于血红蛋白疾病和地中海贫血的鉴别诊断。贫血的实验室检测一、贫血的常用实验室检查（八）确定是否存在溶血的筛查提示溶血的指标：网织红细胞百分数、绝对值增高，血清、尿液胆红素代谢异常及骨髓形态出现红系代偿性增生提示病人当前可能存在溶血。进一步确定溶血的检查：血浆游离血红蛋白测定、血清结合珠蛋白检测、尿含铁血黄素检测能进一步帮助确定溶血发生。红细胞形态辅助诊断：红细胞形态异常，如球形、靶形、椭圆形、口形、镰形红细胞和红细胞碎片，能对一些红细胞形态异常及微血管病变所致溶血的确诊提供帮助。溶血性贫血的病因学诊断与确诊需要复杂的实验室检查项目和流程。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测溶血性贫血（hemolyticanemia）是指各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，而骨髓造血功能不能相应代偿而发生的一类贫血。红细胞在血管内破坏者为血管内溶血，在血管外单核-巨噬细胞系统丰富的组织破坏者为血管外溶血。临床上按病因和发病机制可分为两大类，即红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血和红细胞外因素所致的溶血性贫血。前者多为遗传疾病，如遗传性球形红细胞增多症等，但也有后天获得性疾病如阵发性睡眠性血红蛋白尿症。细胞外因素所致的溶血性贫血均为后天获得性疾病。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（一）溶血性贫血的筛查检测1.血浆游离血红蛋白测定参考区间：10～50mg/L（1～5mg/dl）。临床意义：发生血管内溶血时血浆游离血红蛋白明显增高。血管外溶血时血浆游离血红蛋白不增高。自身免疫性溶血性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血可轻度增高。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（一）溶血性贫血的筛查检测2.血清结合珠蛋白测定参考区间：0.7～1.5g/L（70～150mg/dl）。临床意义：各种溶血时血清结合珠蛋白均有减低，血管内溶血时减低显著。严重血管内溶血（血浆中游离血红蛋白超过1.3g/L时）可测不出血清结合珠蛋白。肝脏疾病、传染性单核细胞增多症、先天性无结合珠蛋白血症等也可减低或消失。感染、创伤、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、糖皮质激素治疗、口服避孕药、肝外阻塞性黄疸等可有结合珠蛋白增高。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（一）溶血性贫血的筛查检测3.血浆高铁血红素白蛋白测定参考区间：阴性。临床意义：阳性表示为严重血管内溶血。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（一）溶血性贫血的筛查检测4.含铁血黄素尿试验（Rous试验）参考区间：阴性。临床意义：慢性血管内溶血可呈现阳性，并持续数周。常见于阵发性睡眠性血红蛋白尿症，在溶血初期可阴性。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（一）溶血性贫血的筛查检测5.红细胞寿命测定参考区间：70～140天。临床意义：用于贫血的诊断及鉴别诊断，如严重感染、自身免疫紊乱、恶性肿瘤等合并贫血、药物（如利巴韦林、抗肿瘤化疗药物等）相关贫血、治疗（如放射治疗、血液透析、心脏瓣膜置换等）相关贫血等。若RBC寿命＜50天，提示溶血是贫血发生的主要机制。可用于评估溶血性贫血治疗期间的疗效及溶血复发的早期识别。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（二）红细胞膜缺陷的检测1.红细胞渗透脆性试验：是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血的抵抗力。参考区间：开始溶血：0.42%-0.46%（4.2-4.6g/L）NaCl溶液。完全溶血：0.28%-0.34%（2.8-3.4g/L）NaCl溶液。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（二）红细胞膜缺陷的检测1.红细胞渗透脆性试验：是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血的抵抗力。临床意义：脆性增高：开始溶血及完全溶血时氯化钠溶液的浓度均较正常对照提前两管（0.04%）或更高，即开始溶血＞0.50%NaCl溶液、完全溶血＞0.38%NaCl溶液时为脆性增高。主要见于遗传性球形红细胞增多症，温抗体型自身免疫性溶血性贫血、遗传性椭圆形红细胞增多症也可增高。脆性减低：常见于地中海贫血，也可见于缺铁性贫血、某些肝硬化及阻塞性黄疸等。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（二）红细胞膜缺陷的检测2.红细胞孵育渗透脆性试验：红细胞孵育过程中，葡萄糖的消耗增加，贮备的ATP减少，导致红细胞膜对阳离子的主动传递受阻，钠离子在红细胞内集聚，细胞膨胀，渗透脆性增加。参考区间：未孵育：50%溶血为4.00-4.45g/LNaCl。37℃孵育24小时：50%溶血为4.65-5.9g/LNaCl。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（二）红细胞膜缺陷的检测2.红细胞孵育渗透脆性试验：临床意义：常用于轻型遗传性球形红细胞增多症、遗传性非球形红细胞溶血性贫血的诊断和鉴别诊断。脆性增加：见于遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性非球形红细胞溶血性贫血。脆性减低：见于珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血、镰状细胞贫血、脾切除术后。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（二）红细胞膜缺陷的检测3.自身溶血试验及纠正试验参考区间：健康人红细胞经孵育48小时后，仅轻微溶血、溶血度＜3.5%；加葡萄糖和加ATP孵育，溶血明显纠正，溶血度均＜1%。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（二）红细胞膜缺陷的检测3.自身溶血试验及纠正试验临床意义：可用作遗传性球形红细胞增多症和先天性非球形细胞性溶血性贫血的鉴别诊断。遗传性球形红细胞增多症时，经孵育后溶血明显增强。加入葡萄糖及加入ATP后孵育，溶血均得到明显纠正。Ⅰ

型先天性非球形红细胞性溶血性贫血（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症）时自身溶血加重，加葡萄糖或ATP均可使溶血部分纠正。Ⅱ

型先天性非球形红细胞性溶血性贫血（丙酮酸激酶缺陷症）自身溶血明显增强，加入葡萄糖孵育，溶血不能纠正，只有加入ATP才能纠正。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（三）红细胞酶缺陷的检测红细胞酶缺陷所致溶血性贫血又称为红细胞酶病（erythrocyteenzymopathy），是指参与红细胞代谢（主要是糖代谢）的酶由于基因缺陷，导致活性改变而发生溶血的一组疾病。1.高铁血红蛋白还原试验参考区间：高铁血红蛋白还原率＞75%；高铁血红蛋白0.3-1.3g/L。临床意义：减低，蚕豆病和伯氨喹型药物溶血性贫血病人由于G6PD缺陷，高铁血红蛋白还原率明显下降。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（三）红细胞酶缺陷的检测2.变性珠蛋白小体生成试验：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷可致红细胞内的还原型谷胱甘肽（GSH）含量减少，出现高铁血红蛋白增高，最后形成变性珠蛋白小体（Heinzbodies）。参考区间：体外试验含变性珠蛋白小体的红细胞百分率＜30%。临床意义：G6PD缺陷症、不稳定Hb、HbH病等变性珠蛋白小体常高于45%。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（三）红细胞酶缺陷的检测3.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）活性测定参考区间：（4.97±1.43）U/gHb。临床意义：可用于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷相关的溶血性贫血筛查和定性。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（三）红细胞酶缺陷的检测4.丙酮酸激酶（PK）活性测定参考区间：（15.1±4.99）U/gHb。临床意义：可用于丙酮酸激酶（PK）缺陷相关的溶血性贫血筛查和定性。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（四）珠蛋白生成异常的检测1.血红蛋白电泳参考区间：健康成人：HbA：94.5%-98.5%；HbA2：2.5%-3.5%；HbF：＜1%。健康新生儿：HbA：12%-40%；HbA2：0.1%-1.0%；HbF：6%-93%。临床意义：HbA2增高：是诊断β轻型地中海贫血的重要依据，个别恶性贫血、叶酸缺乏所致巨幼细胞贫血、某些不稳定血红蛋白病也会增高。HbA2减低：缺铁性贫血及铁粒幼细胞贫血HbA2可减低。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（四）珠蛋白生成异常的检测2.胎儿血红蛋白酸洗脱试验参考区间：脐带血、新生儿、婴儿红细胞呈阳性；成人阳性率很低，小于1%。临床意义：地中海贫血病人轻型者（杂合子）少数红细胞呈阳性，重型者阳性红细胞明显增多。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（四）珠蛋白生成异常的检测3.胎儿血红蛋白测定参考区间：成人＜2%。新生儿55%-85%，1岁左右同成人。临床意义：增高，β地中海贫血明显增高，重型者高达80%-90%。急性白血病、再生障碍性贫血、纯红白血病、淋巴瘤等也可轻度增高。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（四）珠蛋白生成异常的检测4.HbA2定量测定参考区间：1.1%-3.2%。临床意义：同血红蛋白电泳。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（四）珠蛋白生成异常的检测5.限制性内切酶谱分析：根据病人DNA限制性内切酶图谱的变化或限制性内切酶降解DNA片段长度的多态性，来分析是否存在珠蛋白基因的突变、缺失等缺陷。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（五）

自身免疫性溶血性贫血检测自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是由于体内免疫异常，产生自身抗体和/或补体结合在红细胞膜上，导致红细胞破坏加速而引发的溶血性贫血。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（五）

自身免疫性溶血性贫血检测1.抗球蛋白试验（Coombs试验）参考区间：直接、间接抗球蛋白均呈阴性反应。临床意义直接试验：阳性表明红细胞表面已结合有不完全抗体，可见于新生儿溶血病、自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎、一些淋巴瘤、甲基多巴及青霉素型等药物性溶血反应。温抗体与冷抗体：AIHA大多为温抗体型（37℃作用最强，主要为IgG），少数为冷抗体型（主要为IgM），必要时需在4℃条件下试验以排除假阴性。抗体亚型：AIHA多为IgG型抗体，还有IgG+C3型、C3型、IgA型、IgM型及极少数IgG亚型，应使用广谱抗球蛋白血清试验，必要时加用各种单价抗血清以提高阳性检出率。间接试验：主要用于Rh或ABO血型不合妊娠、免疫性新生儿溶血病的母体血清中不完全抗体的检测。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（五）

自身免疫性溶血性贫血检测2.冷凝集素试验参考区间：效价＜1∶40，反应最适温度为4℃。临床意义：某些AIHA病人的冷凝集素效价很高，有的可达1∶64000或更高。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（五）

自身免疫性溶血性贫血检测3.冷热双相溶血试验参考区间：阴性。临床意义：阳性见于阵发性寒冷性血红蛋白尿症（PCH）。此外，某些病毒感染如麻疹、流行性腮腺炎、水痘、传染性单核细胞增多症也可能出现阳性反应。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（六）

阵发性睡眠性血红蛋白尿症有关检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）为获得性红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血，常在睡眠时加重，可伴发作性血红蛋白尿和全血细胞减少。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（六）

阵发性睡眠性血红蛋白尿症有关检测1.蔗糖溶血试验参考区间：阴性。临床意义：PNH常为阳性，轻度阳性也可见于部分巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和遗传性球形红细胞增多症，可作为PNH的筛选试验，阳性时应再做Ham试验。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（六）

阵发性睡眠性血红蛋白尿症有关检测2.酸化溶血试验（Ham试验）参考区间：阴性。临床意义：特异性较高，但存在假阴性情况。阳性主要见于PNH，某些AIHA发作严重时也可能呈阳性。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（六）

阵发性睡眠性血红蛋白尿症有关检测3.蛇毒因子溶血试验参考区间：阴性。临床意义：蛇毒因子能直接激活血清中的补体C3，通过旁路途径激活补体系统，使PNH的红细胞溶血，可用于PNH的检测。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（六）

阵发性睡眠性血红蛋白尿症有关检测4.红细胞CD59检测参考区间：健康人红细胞的CD59表现为单一阳性峰，即正常细胞（Ⅰ

型细胞）。CD59部分缺失（Ⅱ

型细胞）和完全缺失（Ⅲ

型细胞）＞5%作为PNH诊断的临界值。临床意义：CD59部分缺失（Ⅱ

型细胞）和完全缺失（Ⅲ

型细胞）的细胞数增多，支持PNH诊断。贫血的实验室检测二、溶血性贫血的实验室检测（六）

阵发性睡眠性血红蛋白尿症有关检测5.粒细胞、单核细胞Flaer（嗜水气单胞菌溶素前体变异体）测定参考区间：健康人Flaer检测呈100%阳性。PNH细胞因缺失或缺乏糖基磷脂酰肌醇（GPI），呈部分缺失（Ⅱ

型细胞）和完全缺失（Ⅲ

型细胞）。临床意义：Flaer对检测微小PNH克隆非常敏感，且不受输血和溶血的影响。目前多采用Flaer联合CD59来检测PNH克隆。