第四章消化系统疾病患者的护理第三节消化性溃疡病人的护理讲解

第四章

消化系统疾病患者的护理第三节消化性溃疡病人的护理男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛,严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心，呕少许当日食物及水，无胆汁。为确诊来院,查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。问题：该患者可能的诊断是？情景导入掌握：

1.消化性溃疡的定义、病因；2.消化性溃疡的临床表现及并发症；3.消化性溃疡的护理措施。熟悉：消化性溃疡的治疗要点了解：消化系统的发病机制学习目标学习方法注重胃溃疡与十二指肠溃疡的区别，在比较中理解消化性溃疡身体状况、并发症和护理措施，提高观察、分析、归纳和总结能力。学习方法概述1护理评估2护理诊断及合作性问题3护理目标4主要内容护理措施5护理评价6概述1概念流行病学资料临床特点

发病机制概念

消化性溃疡

发生在胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡

因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。

分类胃溃疡（GU）十二指肠溃疡(DU)临床特点慢性过程周期性发作节律性上腹部疼痛有明显季节性秋冬和冬春之交常见

消化性溃疡发生于任何年龄，

十二指肠溃疡多见于青壮年

胃溃疡多见于中老年

临床上十二指肠溃疡比胃溃疡多见流行病学

黏膜自身防御/修复因素

与

黏膜侵袭因素

失去平衡

侵袭性因素黏膜防御因素

发病机制黏膜侵袭因素◆幽门螺杆菌(Hp)感染－最主要◆胃酸－胃蛋白酶的自身消化作用◆非甾体类抗炎药(NSAID)--另一重要原因◆吸烟◆遗传因素◆精神紧张、情绪应激◆胆汁反流、不良饮食行为发病机制胃溃疡形成主要机制十二指肠溃疡形成主要机制1.胃酸及胃蛋白酶分泌增多2.幽门螺杆菌(HP)的感染3.服用非菑体类抗炎药4.精神因素5.环境因素6.遗传病因一.胃酸和胃蛋白酶致消化性溃疡的机制为胃液pH在4以下胃蛋白酶活性↑胃酸才会损害胃、十二指肠粘膜粘膜防御和修复功能遭到破坏时消化胃、十二指肠粘膜GUDU抑制胃酸分泌的药物促进溃疡愈合胃酸的存在是溃疡发生的决定因素二．幽门螺杆菌感染（Hp）Hp感染是消化性溃疡的主要病因Hp感染改变了粘膜侵袭因素和防御因素之间的平衡.二．幽门螺杆菌感染（Hp）Hp作用于胃粘膜的G细胞、壁细胞，导致胃酸↑胃粘膜的屏障功能削弱损伤胃粘膜GU在十二指肠胃上皮化生处定植使十二指肠碳酸氢盐分泌减少损伤十二指肠粘膜十二指肠粘膜屏障削弱DUNSAID导致消化性溃疡的机制为：NSAID透过细胞膜弥散入胃、十二指肠粘膜上皮细胞内NSAID产生细胞毒损害胃、十二指肠粘膜屏障DU抑制胃粘膜内前列腺素E合成削弱对胃粘膜保护作用GU遗传因素

消化性溃疡有家庭群集现象.

O型血者十二指肠溃疡(DU)的发病率明显高于其他血型者.不良的饮食行为习惯吸烟、饮食不规律、暴饮暴食或过多食用粗糙、过酸、过冷、辛辣等刺激性食物胃肠粘膜损害溃疡发生病因六、精神紧张、情绪应激长期精神紧张情绪压力重大精神创伤竞争型性格倾向促发诱发消化性溃疡

是否长期服用非甾体类抗炎药是否遭受严重的创伤、烧伤、颅内疾病及不良精神刺激有无慢性胃炎、肝硬化及慢性肾衰竭等有无长期饮浓茶、咖啡、食用过冷、过热及过于粗糙的食物是否嗜烟酒有无家庭聚集现象健康史护理评估21.慢性过程：腹痛长期反复发作，可达数年至十数年。2.周期性发作：发作与缓解期相交替，发作期可为数天、数周或数月，继以较长时间的缓解，以后又复发。季节性发作，多在秋冬或冬春之交发病。3.节律性疼痛：多数病人上腹痛具有节律性，节律性的消失提示可能发生并发症。临床表现护理评估2胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛特点的比较

胃溃疡

十二指肠溃疡部位中上腹或剑突下偏左中上腹或中上腹偏右时间性质常在餐后约1h发生，经1～2h后逐渐缓解，较少发生夜间痛多呈灼痛、胀痛或饥饿样不适感常在两餐之间，至下次进餐后缓解，故又称空腹痛、饥饿痛，部分病人于午夜发生，称夜间痛多呈灼痛、胀痛或饥饿样不适感节律性进食-疼痛-缓解疼痛-进食-缓解其他症状：上腹饱胀、嗳气和反酸等临床表现体征：活动期上腹部可有局限性轻压痛。缓解期无明显体征。

并发症

（1）出血：最常见

（2）穿孔——最严重的并发症

出血—周围循环衰竭、低血容量性休克穿孔—急性：剧烈腹痛、大汗淋漓、烦躁不安；腹膜刺激征：腹肌强直、压痛、反跳痛

（3）幽门梗阻

幽门梗阻—暂时性梗阻：幽门部痉挛、炎性水肿；持久性：瘢痕收缩—上腹饱胀、餐后加重、反复大量呕吐、酸性食物；幽门梗阻特征表现：空腹振水音、胃蠕动波、空腹抽出胃液量>200ml（4）癌变

年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈，粪便隐血试验持续阳性者，应警惕癌变心理-社会状况周期性发作和节律性疼痛的特点焦虑、急躁上消化道出血等并发症紧张、恐惧反复发作及担心溃疡癌变焦虑、抑郁、恐惧护理评估2胃镜检查：确证消化性溃疡的首选检查方法X线钡餐检查：龛影幽门螺杆菌检查侵入性检查非侵入性检查粪便隐血试验辅助检查护理评估2胃镜检查胃镜检查龛影X线钡餐检查目的：消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、防止复发和防治并发症；（1）一般治疗：建立健康的生活方式，注意劳逸结合，戒烟酒。治疗要点护理评估2（2）药物治疗碱性抗酸剂—中和胃酸：氢氧化铝、铝碳酸镁抑制胃酸分泌的药物：H2受体拮抗剂和质子泵保护剂保护胃黏膜的药物：硫糖铝和枸橼酸钾、前列腺素类药物—米索前列醇治疗要点治疗要点

根除HP三联治疗的方案PPI或胶体铋剂加两抗生素抗菌药物奥美拉唑

20mgBid克拉霉素500~1000mg/d兰索拉唑

30mgBid阿莫西林1000~200mg/d雷贝拉唑10mgBid夫南唑酮100mgBid枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)240mgBid

甲硝唑800mg/d

上述剂量分2次服，疗程7天并发症治疗：外科手术指征:（1）大出血经内科治疗无效（2）急性穿孔（3）瘢痕性幽门梗阻（4）胃溃疡癌变（5）顽固性溃疡治疗要点护理诊断及合作性问题

疼痛：上腹痛

与胃酸刺激溃疡面引起化学炎症反应有关

营养失调：低于机体需要量

上消化道出血

焦虑与溃疡反复，迁延不愈或出现并发症有关

潜在并发症

上消化道出血

潜在并发症上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变

护理措施5一般护理并发症护理病情观察用药护理

心理护理

健康指导

一般护理1．休息与活动

溃疡活动期，症状较重或有并发症者，应卧床休息。

溃疡缓解期，鼓励病人适当活动，劳逸结合，以不感到劳累和诱发疼痛为原则，避免餐后剧烈活动。

夜间疼通者，加服一次抑酸剂一般护理2．饮食护理

（1）进餐方式：

①规律进食，定时定量；②少食多餐，避免过饱；③细嚼慢咽。

④避免餐间零食和睡前进食一般护理2．饮食护理：（2）食物选择：①营养丰富，易于消化：如牛奶、鸡蛋及鱼等。②在溃疡活动期，应以面食为主，不习惯面食者以软米饭或米粥替代。③可适量摄取脱脂牛奶,宜在两餐之间，但不宜多饮。④脂肪摄取也应适量。⑤避免食用生、冷、硬及粗纤维多的刺激性食物如洋葱、芹菜、韭菜、油炸食物以及咖啡、浓茶、及辣椒等。

病情观察观察疼痛的规律和特点。监测生命体征及腹部体征的变化，及时发现并发症。对突发性腹部剧痛，应注意有无穿孔的发生。并发症护理急性穿孔和瘢痕性幽门梗阻时，应立即遵医嘱做好各项术前准备。急性幽门梗阻时，注意观察病人呕吐量、性质、气味，准确记录出入液量，禁食水、行胃肠减压，保持口腔清洁，遵医嘱静脉输液，做好解痉药和抗生素的用药护理。上消化道大出血的护理。用药护理药物种类常用药物

不良反应

注意事项碱性抗酸剂氢氧化铝铝碳酸镁骨质疏松、食欲不振、软弱无力、便秘餐后1h和睡前服用，避免与奶制品同服。不宜与酸性食物及饮料同服Ｈ２受体拮抗剂西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁偶有精神异常、性功能紊乱一过性肝损害、头痛腹泻、皮疹等餐中或餐后即刻服用，或将一日剂量在睡前服用，与抑酸药联用时，两药间隔１h以上。静脉给药应控制速度，避免低血压和心律失常质子泵抑制剂奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑头晕荨麻疹、皮疹、瘙痒及头痛等偶有头痛和腹泻避免从事高度集中注意力的工作较为严重不良反应时应及时停药1．抑制胃酸药物用药护理药物种类常用药物

不良反应

注意事项硫糖铝硫糖铝便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡宜在进餐前1h服用、不能与多酶片同服，以免降低两者的效价前列腺素类药物米索前列醇腹泻、子宫收缩孕妇忌用胶体铋枸橼酸铋钾舌苔发黑、便秘、粪便呈黑色、神经毒性餐前半小时口服，吸管直接吸入，不宜长期使用2．保护胃黏膜药物用药护理3．根治幽门螺旋杆菌的治疗

质子泵抑制剂或胶体铋为基础加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的两种，组成三联治疗方案。

初次治疗失败者，可用质子泵抑制剂、胶体铋合用两种抗生素的四联疗法。阿莫西林服用前应询问病人有无青霉素过敏史，服用过程中注意有无迟发性过敏反应的出现，如皮疹。甲硝唑可引起恶心、呕吐等胃肠道反应，应在餐后半小时服用，可遵医嘱用甲氧氯普胺等拮抗胃肠道反应。呋喃唑酮可引起周围神经炎和溶血性贫血等不良反应，应密切观察。用药护理心理护理要向病人和家属说明经过正规治疗，溃疡是可以痊愈的，帮助病人树立信心指导病人采取放松技术，保持良好心态积极争取家庭和社会的支持，帮助其缓解焦虑、急躁情绪健康指导1.疾病知识指导

讲解引起和加重溃疡病的相关因素。生活要有规律，劳逸结合，避免过度紧张和劳累，养成良好的饮食习惯及卫生习惯，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。2.用药指导

指导病人遵医嘱服药，学会观察药物疗效和不良反应，不随意停药或减量，避免复发。慎用或勿用阿司匹林、泼尼松、咖啡因及利血平等致溃疡的药物。3.生活方式的指导

建立；良好饮食习惯和饮食结构

详见饮食护理小结消化性溃疡的病因、上腹痛的特点及并发症确诊消化性溃疡的首选检查方法是：胃镜检查护理措施饮食护理用药护理练习X线钡餐检查消化性溃疡的直接征象是A、跳跃B、龛影C、变形D、痉挛E、僵硬B练习溃疡发病因素不包括A、饮食因素B、药物因素C、长期吸烟D、胃酸分泌E、前列腺素E练习患者，女性，30岁，半年来出现节律性腹痛，常于空腹时发作，进食后疼痛缓解，同时伴有打嗝、反酸。查体于上中腹偏右侧有