疑难病例讨论投稿

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——疑难病例讨论投稿华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科李贵刚CASE1患者，男性，15岁。主诉：双眼视力下降1年，右眼视力骤降3天。现病史：患者于1年前无明显诱因出现双眼视力下降，于当地眼镜店配镜双眼视力可矫正。4个月前感右眼视力进一步下降，伴眼痛不适，于当地医院就诊，给予眼药水治疗，眼痛好转，视力矫正无助。3天前右眼视力急剧下降。既往史：无特殊。眼部检查ODCASE2患者：女，23岁。主诉：发现左眼睛发白2天。现病史：2天前患者家属发现患者左眼睛发白，遂来就诊。既往史：自幼双眼视力差，先天性智力障碍，抑郁症4年，现服用奥氮平控制。眼部检查OS第1问：两例患者的诊断及鉴别诊断？6□A急性圆锥角膜□B病毒性角膜炎内皮型□C盘状角膜炎□D角膜营养不良CASE1补充检查OSODCASE2补充检查ODOS第1问：两例患者的诊断及鉴别诊断？9■A急性圆锥角膜□B病毒性角膜炎内皮型□C盘状角膜炎□D角膜营养不良第2问：治疗方案？10□A穿透性角膜移植□B板层角膜移植□C药物治疗CASE1——选择手术术前准备：全身：心电图、胸片、血尿常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常，无手术禁忌症。局部：术前甘露醇250ml静滴降眼压；毛果芸香碱点右眼缩瞳；诺氟沙星冲洗右眼结膜囊。术中：全麻下行右眼穿透性角膜移植术，取角膜植片7.25mm，植床7.00mm。术后：给予抗炎、预防感染、降眼压、促修复等支持对症治疗。■A穿透性角膜移植□B板层角膜移植□C药物治疗CASE1——术后D1D13CASE2——选择保守乙肝表面抗原定量：>250.00乙肝E抗体定量：+乙肝核心抗体定量：+谷丙转氨酶：71谷草转氨酶：76考虑患者全身处于乙型肝炎感染期，不宜行眼部手术，建议患者先于感染科就诊，择期行左眼手术。眼部给予可乐必妥、普南扑灵、贝复舒等支持对症治疗。□A穿透性角膜移植□B板层角膜移植■C药物治疗CASE2——16天后再次入院2015.4.19全角膜严重水肿增厚2015.4.3周边角膜尚透明第3问：此时PKP能否成功？15□A能□B不能CASE2——选择手术术前准备：全身：心电图、胸片、血尿常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常，无手术禁忌症。局部：术前甘露醇250ml静滴降眼压；毛果芸香碱点左眼缩瞳；诺氟沙星冲洗左眼结膜囊。术中：全麻下行左眼穿透性角膜移植术，取角膜植片7.50mm，植床7.25mm。术后：给予抗炎、预防感染、降眼压、促修复等支持对症治疗。CASE2——术后D2D13术中第4问：急性圆锥角膜的优选方案？18□A角膜移植术□B保守Waitortreat？讨论1.圆锥角膜是一种以角膜扩张为特征，致角膜中央部向前凸出，变薄呈圆锥形并产生高度不规则散光的角膜病变。[1]2.急性圆锥角膜是由于后弹力层急性破裂、房水进入角膜造成基质和上皮的急性水肿和混浊,视力明显下降。[2]3.一般认为急性圆锥角膜具有自限性，一般在2~4个月水肿消退。[3][4]而急性期手术术后排斥反应发生率较无急性水肿的圆锥角膜患者高,应首先采取保守治疗。[5]1.谢立信,史伟云.角膜病学[M].北京:人民卫生出版社,2007.2.CharlesN.J.McGhee,AcuteCornealHydropsinKeratoconus—NewPerspectives。AmJOphthalmol2014;157:921–928.3.CameronJA,Al-RajhiAA,BadrIA.Cornealectasiainvernalkeratoconjunctivitis.Ophthalmology1989;96(11):1615–1623.4.LockingtonD,FanGaskinJCMcGheeCNJ,PatelDV.AprospectivestudyofacutecornealhydropsbyinvivoconfocalmicroscopyinaNewZealandpopulationwithkeratoconus.BrJOphthalmol.(forthcoming).5.刘治容.张悦.急性圆锥角膜3例.眼视光学杂志.2001,R772.24.保守治疗包括0.5%高渗盐水点眼、局部糖皮质激素眼水减轻炎症反应和预防新生血管、睫状肌麻痹剂减轻疼痛等，[6]但目前没有明显的证据证明这些方法有效。[2]5.角膜水肿范围与水肿消退时间相一致，这增加了角膜新生血管的风险，最终导致更差的视力结果。[7]6.谢立信教授在一次临床研究中表明急性圆锥角膜水肿与稳定期圆锥角膜行PKP术,同样可以获得迅速稳定的屈光增视效果。[8]6.GrewalS,LaibsonPR,CohenEJ,RapuanoCJ.Acutehydropsinthecornealectasias:associatedfactorsandoutcomes.TransAmOphthalmolSoc1999;97:187–198.7.AlSuhaibaniAH,Al-RajhiAA,Al-MotowaS,WagonerMD.Inverserelationshipbetweenageandseverityandsequelaeofacutecornealhydropsassociatedwithkeratoconus.BrJOphthalmol2007;91(7):984–985.8.谢立信.蒋华.史伟云.董晓光.黄枉森.穿透角膜移植术治疗急性圆锥角膜水肿的效果评价.眼科研究2001年10月