中期疗效评估在淋巴瘤治疗中的价值

中期疗效评估

在淋巴瘤治疗中的价值目录中期PET-CT评估对DLBCL治疗的作用淋巴瘤疗效评估标准指南对中期PET-CT疗效评估的建议淋巴瘤疗效评估的方法ChesonBD,etal.JClinOncol2007;25(5):579-86.JuweidME,etal.JClinOncol2005;23(21):4652-61.

2007年IHP对IWG标准进行了修订：

IHP淋巴瘤疗效评估标准随着PET(PET-CT)的发展，2007年IHP淋巴瘤疗效评估标准对CR、PR、SD、PD等应答标准进行了修订，取消了CRu最新修改的淋巴瘤疗效评估标准对于PET-CT评估疗效推荐使用5分类法ChesonBD,etal.JClinOncol.2014Aug11.最新修改的淋巴瘤疗效评估标准ChesonBD,etal.JClinOncol.2014Aug11.ChesonBD,etal.JClinOncol.2014Aug11.最新修改的淋巴瘤疗效评估标准5分类法(Deauville标准)分值定义结果1无摄取阴性2摄取≤纵隔阴性3摄取>纵隔但≤肝脏阴性/阳性4摄取>肝(任何部位)阳性5摄取>肝且新部位出现疾病阳性X新区域摄取不太可能与淋巴瘤相关NAMoskowitzCH.HematologyAmSocHematolEducProgram2012;2012:397-401.半定量法(ΔSUVmax标准)标准：比较治疗前后病灶最大SUV值的下降百分比优点：SUVmax的变化反映了肿瘤的动态代谢半定量标准有助于个体化判断疗效与视觉判断法/五分类法相比减少了假阳性的几率解读的一致性和重复性较高缺点：缺乏国际公认的界值标准(cut-off)需要强制性的基线PET检查对于PET操作标准化的要求提高对于基线SUVmax较小的病灶，有可能带来假阳性MoskowitzCH.HematologyAmSocHematolEducProgram2012;2012:397-401.IttiE,etal.EurJNuclMedMolImaging2013;40:1312-1320.目录中期PET-CT评估对DLBCL治疗的作用淋巴瘤疗效评估标准指南对中期PET-CT疗效评估的建议淋巴瘤疗效评估的方法淋巴瘤疗效评估的方法—CT1970年AnnArbor会议所推荐的临床分期法是以CT作为淋巴瘤分期的主要手段1999年IWG制定了基于CT扫描的淋巴瘤疗效评价标准，以淋巴结体积的缩小判断疗效治疗后的恶性淋巴瘤常具有残留肿块(40-60%)，原因为恶性细胞被选择性杀死，而肿瘤中的结缔组织和基质未受影响，以及治疗反应所造成的纤维化等所致，但只有不到20%患者最终复发林桐榆主编.恶性淋巴瘤诊断治疗学.人民卫生出版社20103年10月第一版：P72.淋巴瘤疗效评估的方法—镓-67扫描镓-67区分淋巴瘤与良性组织的阳性预测值为70%-84%，阴性预测值为65-96%镓-67扫描缺点：低空间分辨率、特异性、敏感性，特别是由于生理肠吸收造成的慢性淋巴瘤和腹部疾病扫描时间(镓-67注射7-14天后)需要单光电子发射断层成像(SPECT)和适当的高剂量放射性物质PET因其在进展性非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)的高敏感性和特异性，已逐渐取代镓-67ChesonBD.JClinOncol2011;29(14):1844-1854.淋巴瘤疗效评估的方法—铊201ChesonBD.JClinOncol2011;29(14):1844-1854.铊201主要作为心肌灌注的试剂，在过去十几年里也用来评估各种恶性肿瘤，有助于区分霍奇金淋巴瘤(HL)患者活化肿瘤和胸腺反弹铊201扫描缺点：敏感性低于镓-67与FDG相比，辐射发射能量较低，成像劣于镓-67或FDG-PET淋巴瘤疗效评估的方法—非影像学方法骨髓检查常用于再分期时的疗效评价，鉴于缺乏统一标准，故对于确定骨髓是否侵犯可能存在困难常用的确定疗效的方法为骨髓活检的形态学评估以及在能够获得足够标本情况下的切片活检辅助手段包括：免疫组化、流式细胞学与多聚酶链反应方法，在很大程度上被忽略或未充分利用缺点：这些方法不能直接对比，在检测有临床意义的隐匿病灶时，均缺乏敏感性和特异性，目前推荐这些辅助方法的使用及结果分析主要依赖于经验ChesonBD,etal.JClinOncol2007;25(5):579-86.淋巴瘤疗效评估的方法—免疫组化免疫组化在初诊和治疗后重新分期时的骨髓评价中发挥显著作用当应用抗体检测到CD20和CD3表达的细胞时，通常意味着形态学正常的骨髓有隐匿病灶亚组特异性抗体CD5、细胞周期蛋白D1、CD23、CD10、DBA44、κ与λ轻链的应用使得检测的敏感性随之提高；这种方法特别适用于较少见的骨髓病变隐匿的淋巴瘤亚型，包括脾边缘区B细胞淋巴瘤和多数DLBCL亚型(如血管内大B细胞淋巴瘤和HIV相关性DLBCL)分子遗传学分析对明确疗效的作用难以定论ChesonBD,etal.JClinOncol2007;25(5):579-86.淋巴瘤疗效评估的方法—PET-CTFDGPET-CT的应用基本解决了淋巴瘤放化疗后如何鉴别病灶残留和纤维化瘢痕组织的难题，残存病灶仍可摄取FDG，而纤维瘢痕组织不摄取FDG与CT相比，PET(PET/CT)的灵敏度和特异度更高林桐榆主编.恶性淋巴瘤诊断治疗学.人民卫生出版社20103年10月第一版：P72.ChesonBD.JClinOncol2011;29(14):1844-54.研究(第一作者)患者数方法敏感性(%)特异性

(%)Newman16PETCT10091100100Thill27PETCT10077NABuchman52PET(结内)CT(结内)PET(结外)CT(结外)99.283.210080.810099.899.499.4Schaefer60PET/CTCT948810086Hutchings99PET/CT(结内)CT92.282.699.398.9推荐PET用于FDG高摄取的

淋巴瘤的分期和治疗后评估组织学类型摄取百分比HL97-100DLBCL97-100FL95-98MCL100NodalMZL67-100Non-gastricExtranodalMZL~70+GastricMALT0-40CLL/SLL47-83PTCLnos90-100AITL100ALCL100MF/SS13-90ChesonBD.12thICML,abstract128目录中期PET评估对DLBCL治疗的作用淋巴瘤疗效评估标准指南对中期PET疗效评估的建议淋巴瘤疗效评估的方法中期PET预后价值不及治疗完成后的PET评估88例DLBCL患者接受6-8RCHOP治疗比较2-4个周期后与治疗完成后行PET/CT评价对预后的作用N=88F-PET阴性

n(%)F-PET阳性

n(%)

I-PET总体I-PET阴性

6362(98.4)1(1.6)I-PET阳性2515(60.0)10(40.0)2个周期后I-PET58I-PET阴性

3939(100)0(0)I-PET阳性1912(63.2)7(36.8)3-4个周期后I-PET30I-PET阴性

2423(95.8)1(4.2)中期PET的阳性预测值(PPV)为36.0%，阴性预测值为82.5%PregnoP,etal.Blood2012;119:2066-2073.1.00.80.60.40.20.001224364860PET-中期

阴性PET-中期

阳性时间(月)P=0.0471.00.80.60.40.20.001224364860PET-治疗后

阴性PET-治疗后

阳性时间(月)P<0.001PFSPFS中期PET阳性无法预测预后不良，中期PET对PFS的预测价值不如治疗后PET评估SAKK38/07：中期PET预测价值的前瞻性研究2007-2010年入组156例患者，两个周期R-CHOP-14方案后PET评估，141例进行分析局部病灶评价：PET可测量及可评估病灶为阳性[病灶的最大SUV值>纵膈血池的最大SUV值]总体评价：5分评分法(1-3分与4-5分作为最佳分隔)MamotC,etal.HematolOncol2013;31(Suppl.1):96-150.2年EFSP<0.0012年OSP=0.4中期PET阴性患者的2年EFS具有显著优势，中期PET能预测EFS但无法预测OS结果中期PET/CT可预测DLBCL的预后研究入组161例DLBCL患者；一线接受R-CHOP方案；4周期治疗后进行PET-CT检查中期PET/CT阳性患者的复发率62.8%，而阴性患者的复发率仅为12.1%，两者差异有统计学意义(P<0.01)中期PET/CT阳性和阴性患者的3年PFS和OS均存在明显差异(P<0.01)研究认为中期PET/CT在利妥昔单抗时代能够预测患者的预后所有患者中期PET/CT来区分患者1.00.80.60.40.20.00.020.040.060.080.0时间(月)OS1.00.80.60.40.20.00.020.040.060.080.0时间(月)PFS1.00.80.60.40.20.00.020.040.060.080.0P<0.01时间(月)OSPET/CT阴性PET/CT阳性1.00.80.60.40.20.00.020.040.060.080.0P<0.01时间(月)PFSPET/CT阴性PET/CT阳性YangDH,etal.EurJCancer2011;47(9):1312-1318.临床研究评估中期PET对预后的预测结果存在矛盾，目前对PET预测预后的价值还有待样本量大的前瞻性研究的证实目录中期PET评估对DLBCL治疗的作用淋巴瘤疗效评估标准指南对中期疗效评估的建议淋巴瘤疗效评估的方法NCCN指南对中期PET-CT的建议NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuideline)Non-Hodgkin’sLymphomas,version5,2014.ESMO指南对中期PET疗效评估不做推荐GhielminiM,etal.AnnOncol2013;24:561-576.中国弥漫大B细胞淋巴瘤指南对

中期PET/CT评估的建议中华医学会血液学分会、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会.中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南(2013年版).疗效评估的时机：中期疗效评估的价值美国NCCNNHL指南1III-IV期的DLBCL患者在化疗2-4周期后根据PET-CT检查结果修订调整治疗策略，但是同时也建议进行再次活检EMSODLBCL指南2推荐治疗完成后进行PET评估(IIIA)，不推荐中期PET评估(IIIB)，更不推荐根据中期PET评估调整治疗方案(IIIB)中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南3建议