2025年度工伤保险一次性赔偿协议模板（含附加条款）

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2025年度工伤保险一次性赔偿协议模板（含附加条款）本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：2025年度工伤保险一次性赔偿协议甲方（用人单位）：地址：_______法定代表人：_______乙方（劳动者）：姓名：_______性别：_______出生年月：_______工作单位：_______签订日期：_______根据《中华人民共和国工伤保险条例》及《中华人民共和国劳动合同法》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就乙方在工作期间发生工伤事故后，甲方一次性赔偿乙方有关事项达成如下协议：第一条工伤认定1.1乙方在工作期间，因工发生_______（具体事故）导致_______（具体伤害）。1.2甲方已向当地社会保险行政部门提出工伤认定申请，并取得工伤认定决定书，认定乙方所受伤害为_______（工伤等级）。第二条一次性赔偿金额2.1根据工伤保险条例和相关规定，经双方协商一致，甲方一次性赔偿乙方_______（具体赔偿金额）。（1）一次性伤残补助金：_______（2）一次性医疗补助金：_______（3）一次性护理补助金：_______（4）其他费用：_______第三条赔偿支付方式3.1甲方于本协议签订之日起_______日内，将一次性赔偿金额支付给乙方。3.2支付方式：_______第四条争议解决4.1本协议履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。第五条其他5.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。5.2本协议未尽事宜，按国家有关法律法规执行。甲方（盖章）：________________乙方（签字）：________________日期：_______附加条款第六条6.1乙方自愿放弃要求甲方支付的其他任何费用。6.2乙方承诺本协议签订后，不再因本次工伤事故向甲方提出任何索赔要求。6.3本附加条款作为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：________________乙方（签字）：________________日期：_______第七条7.1本协议签订后，如乙方发生其他疾病或意外事故，甲方不承担任何责任。7.2本附加条款作为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：________________乙方（签字）：________________日期：_______第八条8.1本协议签订后，如甲方违反本协议约定，乙方有权要求甲方承担相应的法律责任。8.2本附加条款作为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：________________乙方（签字）：________________日期：_______第二部分：第三方介入后的修正附加条款第九条第三方介入的定义与范围9.1本协议中所述的“第三方”是指除甲乙双方之外的任何自然人、法人或其他组织，包括但不限于中介机构、评估机构、律师事务所、医疗机构等。（1）工伤事故的鉴定与评估；（2）赔偿金额的确定；（3）赔偿款项的支付；（4）法律文书的起草与送达；（5）其他甲乙双方认为需要第三方介入的事项。第十条第三方介入的条件与程序10.1第三方介入需经甲乙双方协商一致，并签订相应的合作协议。10.2第三方介入的程序如下：（1）甲乙双方共同确定需要介入的第三方及其职责；（2）甲乙双方与第三方签订合作协议，明确各方的权利、义务和责任；（3）第三方根据合作协议履行职责，并提交相关报告或文件；（4）甲乙双方根据第三方提供的报告或文件，决定是否采取相应措施。第十一条第三方的责任与义务11.1第三方在介入过程中，应遵守国家法律法规，诚实守信，公正公平地履行职责。11.2第三方应对其提供的评估、鉴定等结论承担相应的法律责任。11.3第三方在介入过程中，不得泄露甲乙双方的商业秘密和个人隐私。11.4第三方因自身原因造成甲乙双方损失的，应承担相应的赔偿责任。第十二条第三方的责任限额（1）若第三方因提供错误评估或鉴定结论导致甲乙双方损失的，责任限额为赔偿金额的_______%；（2）若第三方泄露甲乙双方的商业秘密或个人隐私，责任限额为实际损失金额的_______%；（3）若第三方违反合作协议的其他条款，责任限额由甲乙双方协商确定。第十三条第三方与其他各方的权利与义务13.1第三方与甲乙双方的权利与义务，按照合作协议的约定执行。13.2第三方与甲乙双方之间发生争议的，应通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。13.3第三方与甲乙双方之间发生的争议，不影响甲乙双方根据本协议约定的权利与义务。第十四条第三方介入的终止（1）甲乙双方协商一致终止第三方介入；（2）第三方因故无法继续履行职责；（3）第三方违反合作协议，经甲乙双方催告后仍未改正；（4）法律法规规定的其他情形。14.2第三方介入终止后，甲乙双方应根据实际情况处理后续事宜。第十五条其他15.1本附加条款作为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。15.2本附加条款未尽事宜，按国家有关法律法规执行。甲方（盖章）：________________乙方（签字）：________________日期：_______第十六条额外条款（1）发现第三方存在违法违规行为；（2）发现第三方存在损害甲乙双方利益的行为；（3）发现第三方存在可能影响工伤事故处理公正性的行为。16.2第三方在介入过程中，应积极配合甲乙双方的工作，及时提供相关资料和信息。16.3第三方介入的费用由甲乙双方按照合作协议的约定承担。甲方（盖章）：________________乙方（签字）：________________日期：_______第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.工伤认定决定书：证明乙方所受伤害为工伤的官方文件。2.医疗诊断证明书：由医疗机构出具的证明乙方受伤情况的文件。3.工伤事故调查报告：甲方对工伤事故进行调查后形成的报告。4.伤残等级鉴定报告：由具有资质的机构出具的伤残等级鉴定结果。5.医疗费用清单：列出乙方因工伤事故发生的医疗费用。6.误工天数证明：由医疗机构或乙方所在单位出具的证明乙方因工伤事故误工天数的文件。7.一次性赔偿计算明细：详细列出一次性赔偿金额的构成。8.银行转账凭证：证明赔偿款项已支付给乙方的凭证。9.合作协议：甲乙双方与第三方签订的关于第三方介入的具体协议。10.第三方评估报告：第三方对赔偿金额、伤残等级等进行评估的报告。11.法律文书：包括但不限于起诉状、答辩状、调解书等。说明二：违约行为及责任认定：1.甲方违约行为及责任认定：违约行为：未按约定时间支付赔偿款项。责任认定：甲方应向乙方支付逾期支付的赔偿款项，并按约定支付逾期利息。示例：甲方未按本协议约定于_______日前支付赔偿款项，乙方有权要求甲方支付赔偿款项_______元及逾期利息_______元。2.乙方违约行为及责任认定：违约行为：提供虚假信息或隐瞒事实。责任认定：乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。示例：乙方在工伤认定过程中提供虚假信息，导致甲方多支付赔偿款项_______元，乙方应赔偿甲方该笔款项。3.第三方违约行为及责任认定：违约行为：提供错误评估或鉴定结论。责任认定：第三方应承担相应的法律责任，并赔偿甲乙双方因此遭受的损失。示例：第三方在评估过程中提供错误结论，导致甲乙双方多支付赔偿款项_______元，第三方应赔偿该笔款项。4.其他违约行为及责任认定：