07肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七金匮教研室徐强学习要求1、了解肺痿肺痈咳嗽上气病的概念及合篇的意义；2、熟悉三病的病因，病机及其相互关系；3、掌握三病的辨证论治。背诵原文1下段、5、6、10、11、12、13、14、15条。一、概说

（一）概念

1、肺痿——肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。病名为《金匮要略》首创；病位与病机的结合，病位在肺，病机为肺气痿弱不振；分类上有虚寒、虚热之分。相当于西医肺不张，肺纤维化等疾病。A肺不张B胸腔积液一、概说

（一）概念

2、肺痈——肺生痈脓，以咳嗽、胸痛、吐脓痰腥臭为主症，由重感风热病邪所引起。病名为《金匮要略》首创。迁延病久，伤津耗气者，可转为肺痿。主要见于西医学的肺脓肿,其他如化脓性肺炎,支气管扩张及肺结核空洞而伴化脓性感染者.大叶性化脓性肺炎一、概说

（一）概念

3、咳嗽上气——以咳嗽气喘为主的疾病。病名是症状与病机的结合：咳嗽气喘+上气、气逆。本篇所论，多是外邪郁表、饮邪内阻及挟有热邪壅气的肺胀证，肺胀，肺气胀满，与单纯的痰饮咳嗽或外感咳嗽有所不同。（二）合篇意义1、病位总不离肺；2、症状又多见咳、痰、喘症和胸部胀满；3、病因上内伤致病，兼感外邪，外邪往往是诱发因素；4、病机上存在一定的转化关系。肺痈久不愈，热毒熏灼，肺气阴两虚——肺痿；肺痿重感风热病邪，亦可并发肺痈；咳嗽上气之实证肺胀素蕴痰饮，复感风热，也可发为肺痈。虚实转化

一、成因、脉证与鉴别[原文1]问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。

一、肺痿

[释义]虚热肺痿的病因以及肺痿与肺痈的主证和鉴别1、成因

发汗伤阴呕吐频作 重亡津液——虚热内生消渴小便利数久咳伤阴——肺痿便难快药下利2、脉证主症：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫；寸口脉数——肺热咳——热邪熏灼，肺气上逆“反有浊唾涎沫”突出鉴别诊断津伤液耗阴虚：干咳无痰或仅见少量稠痰为何有浊唾涎沫？“饮入于胃，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道下输膀胱，然后水津四布五津运行。”——《内经》本病病位在肺，肺气痿弱，津液由脾上归，肺痿不能通调水道下输膀胱，津液沉积在肺，变成病理产物虚热熏灼——稠痰；肺若虚冷——稀痰；突出肺痿的主证：寸口脉数，咳、咳唾涎沫，又表明肺痿有别于单纯的阴虚内热。

2、脉证

肺痈表现：口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。口中辟辟燥——邪热在肺咳即胸中隐隐痛——肺热壅盛，热壅气滞——肺痈早期症状脉反滑数——实热在肺咳唾脓血——热蕴成毒，血瘀肉腐而成痈，痈成脓溃——肺痈的临床典型特征。

“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”以脉揭示虚热肺痿与肺痈的性质及其鉴别脉数主热数实数而有力——实热肺痈数虚数而无力——虚热肺痿肺痿、肺痈里皆有热——脉均数，然一虚一实，故又分无力与有力。

3、鉴别鉴别肺痿肺痈病机虚热实热脉象数虚数实（滑数）症状咳吐浊唾涎沫咳嗽，胸痛，短气咳时无胸痛咯吐腥臭脓血痰，

口干渴不明显口中辟辟燥，振寒（二）虚寒肺痿的证治

【原文5】肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。

1、难点：“若服汤已渴者，属消渴。”虚寒肺痿和消渴的鉴别：提示肺痿为有水饮“水在肺，吐涎沫，欲饮水。”“细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。”2、证候：吐涎沫，多涎唾机制：阳虚不能化气，气虚不能摄津不咳不渴——机体有寒，反应性差遗尿，小便数机制：阳虚不能化水，上虚不能制下运用：治遗尿应注意肺头眩：上焦虚寒，阳气不升其它：脉虚弱，倦怠，舌淡苔白病机：肺中虚寒治法：温肺复气，补虚散寒方药：甘草干姜汤甘草——补益肺气干姜（炮）——辛温散寒组方特点：1、甘、辛合用以恢复阳气，温肺复气之法；2、甘草倍于干姜，重在补土——虚则补其母。二、

肺痈一、病因病机、脉症及预后【原文2】問曰:病咳逆，脈之何以知此爲肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則爲風，數則爲熱，微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血爲之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。1、病因：风热病毒根据：“寸口脈微而數，微則爲風，數則爲熱，微則汗出，數則惡寒。”数则恶寒风伤皮毛，汗出肌疏

热伤血脉，卫气相争于里，外无卫气温

煦皮毛脉浮数而恶寒是发痈的主要表现；本条“脉微而数”，而第1条“脉反滑数”？不同病情脉微而数——初起

阶段

脉反滑数——成脓二、

肺痈2、病理机转有不同变化根据：“風中於衛，呼氣不入；熱過於營，吸而不出”意义：先伤卫分，邪浅，正气能逐邪外出；后及营血，邪重，正气不能逐邪外出。3、病程分三个阶段“風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血爲之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。”二、

肺痈分三期①表证期（风热犯肺）——表证加胸痛有定处症状：恶寒发热有汗，咽喉干燥发痒，咳嗽时脉微数。与感冒鉴别：胸胁抽痛，多唾浊沫②酿脓期（风舍于肺，邪热壅遏肺气）症状：咳而喘满，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒，脉滑数或数实。③溃脓期（邪毒壅肺，血脉凝滞，腐溃成脓）咳吐脓血，腥臭异常，形如米粥，胸痛，时时振寒，苔厚，脉数二、

肺痈4、预后：“始萌可救，膿成則死”临床实际：脓腥臭减，浓度转稀，咳喘渐平，脉势转静——转归良好脓痰臭如臭肉，不可近前，咳喘声哑——转归不良病因病机病理基础：热壅血瘀感受外邪痰热内盛病位在肺,病理性质属实、属热.

二、辨证论治

（一）邪实气闭【原文11】肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。【原文15】肺癰胸滿脹,一身面目浮腫,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞,葶藶大棗瀉肺湯主之。（一）邪实气闭【释义】肺痈实证喘甚的治法1、肺痈病因有水饮“此先服小青龙汤一剂乃进”（15条）2、“一身面目浮肿”还见第1条和痰饮篇第2条“咳即胸中隐隐痛”，“水流胁下，咳唾引痛”葶苈大枣泻肺汤有泻水作用3、后世应用肺痈验方多用利水药，如防已。（一）邪实气闭证：肺痈多唾浊沫，时时振寒，伴胸满胀，喘咳不能卧，痰涎壅甚，喉中水鸣声，或伴一身面目浮肿，苔黄厚，脉滑数有力。理：风热邪毒，痰涎壅塞于肺法：泻肺逐邪方：葶苈大枣泻肺汤葶苈——开泄肺气，攻下逐痰。

大枣——甘温安中。加减：表证合银翘散，胸痛甚合千金苇茎汤（一）邪实气闭使用本方应注意指征：邪实气闭，见胸部胀满，咳嗽上气，喘鸣迫塞，不得平卧，甚则一身面目浮肿，此外还有咽燥不渴，唾吐浊沫等肺痈症状；有脓无脓之肺痈，只要属实证，均可用；无表证可用，若有表证则需解表宣散药；用药时应注意患者体质。（二）脓成已溃【原文12】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。【释义】溃脓期证治1、已成脓的根据：时唾腥臭，久久吐脓如米粥2、既已成脓，如何不用峻剂？“久久”——病程长久，有转虚之势3、桔梗汤有排脓解毒的作用证：时时唾浊腥臭，久久吐脓如米粥为主证，兼喘而胸满，振寒脉数，咽干不渴理：热毒蕴肺，蓄结成脓治法：清热解毒排脓方药：桔梗汤桔梗——祛痰排脓甘草——清热解毒（可合千金苇茎汤或加鱼腥草、败酱草、银花等）病案1患者李某，女，42岁，因“反复发热１０天，伴咳嗽３天”入院。入院症见：咳嗽咯痰，色黄稠似脓，痰中带血，声音嘶哑、呼吸急促，胸痛，发热，无汗出，咽干，口苦，小便黄，大便秘结，舌质绛，苔黄厚少津，脉数而有力。肺痈诊断

1、中医诊断？

证型：

风热毒邪侵袭，痰浊壅塞肺气风热毒邪：发热，咽干，口苦，小便黄，大便秘结，舌质绛，苔黄厚少津，脉数而有力。已有热入营血之势：痰中带血，皮肤紫斑，神志异常。痰浊内盛，气机不利：咳嗽咯痰，色黄稠似脓，声音嘶哑、呼吸急促，胸痛。治法方药泻肺逐邪葶苈大枣泻肺汤葶苈子30，大枣10，炙麻黄5，杏仁15，薏苡仁30，甘草6，天花粉15，北沙参20，芦根20，三七10，赤芍15，金银花102、西医诊断：①双肺感染②血小板减少服药后反应：3剂后咳嗽减轻，血痰减少，体温37度。4剂后胸痛，呼吸急促症状消除，咳嗽、咯痰减轻，痰色由黄转白，肺部感染得到控制，精神逐渐好转，开始进食流质饮食。经22天治疗，患者出院。07－11－1407－11－23诊断病史：感受外邪发病特点：起病急骤主要临床症状：高热、寒战、胸痛、咳嗽、咯吐腥臭浊痰等验痰法：“臭痰在水中，沉者是痈脓，浮者是痰”验口味法：“肺痈，吐脓腥臭，用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也”“肺痈初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便是真候”辅助检查：胸片、支纤镜、支气管碘油造影等

辨证要点辨病程阶段

初期成痈期溃脓期恢复期辨证候顺逆

转折点：溃脓期顺证逆证肺痈的病理演变初期:风热（寒）侵犯卫表,内郁于肺,肺卫同病.成痈期:热壅血瘀,蕴酿成痈。溃脓期:血败肉腐化脓,脓疡溃破.恢复期:脓泄之后,邪毒渐清,邪去正虚,阴伤气耗.

或脓毒不尽,邪恋正虚,转为慢性.治则基本原则：清热解毒，化瘀排脓初期：“乘初起时极力攻之”、“始萌可救，脓成则死”成痈期：“以清肺热，救肺气，俾使肺叶不致焦腐，其金乃生，故清一分肺热，即有一分肺气”溃脓期：“治在利气疏痰，降火排脓”“不出则伤肺,伤肺则死也”

恢复期：“损其肺者益其气”清【转归预后】早期诊断,及时治疗,初期病者可不发展成痈.成痈期若得到部分消散,则病情轻,疗程短.溃脓期是关键,脓得畅泄为顺.溃脓期脓不畅泄,症状加重为逆.大咯血时,慎防窒息.脓溃流入胸腔,或迁延成慢性,可考虑手术.

【结语】肺痈是由于外邪犯肺或痰热素盛,郁阻肺络,血滞为瘀,痰热与瘀血互结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓.本病病位在肺,病理性质属实、属热.临床以发热、咳嗽、胸痛、咯腥臭浊痰,甚至脓血相兼为其证候特征.据其病理演变过程,分初期、成痈期、溃脓期和恢复期.清热解毒，化瘀排脓是治疗肺痈病的基本原则.清热法贯穿治疗的全过程,务求邪去正复.

三、咳嗽上气（有虚实之分，可见于很多病中，也可单独出现）

成因：导致本病的成因很多，范围也较广泛，从本篇有关条文归纳起来，主要有两个方面：内有水饮，外感风寒。热与水饮互结。三、咳嗽上气一、辨证及预后【原文3】咳嗽上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。【原文4】上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。

[原文3]：上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尢甚。

肺胀的预后

上气面浮肿—阳气衰微气散于上

肩息－－－－肾不纳气

脉浮大－－－虚阳外浮

下利－－－－阴气下脱阳气衰竭,肺肾呼吸之机将绝阴阳离决死【原文4】上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。

【释义】邪实气壅上逆证的特点及预后肺胀——外感风寒或风热，内有水饮，兼挟郁热，致肺失宣降，气实胀满的实证肺胀转原因：外邪与内饮相合为风水条件：影响到肺的通调功能

意义：治肺胀方剂可借用治风水发汗则愈：外有实邪，闭阻于肺——水饮与外邪从汗而解。麻黄为治疗肺胀的主药。虚喘实喘的鉴别鉴别点虚喘实喘起病缓慢急症状喘而气怯，声低息微，长一息为快气粗声高，呼出为快脉象虚实二、证治（一）痰饮郁肺射干麻黄汤皂荚丸厚朴麻黄汤

泽漆汤（二）外邪内饮越婢加半夏汤

小青龙加石膏汤

（三）虚火上炎麦门冬汤（一）痰饮郁肺[原文6]咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。[释义]论述寒饮郁肺的证治1、病机：内有水饮，外感寒邪2、症状补充：以上气为主，胸膈满闷，甚则不能平卧，痰稀白，口不渴，伴恶寒发热，舌苔白，脉浮。喉中水鸡声——痰阻气道，气触其痰，痰气相击[原文6]咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。证：咳而上气以上气为主，伴喉中水鸡声，兼胸膈满闷甚则不能平卧，痰稀白，伴轻微恶寒发热或不恶寒发热，口不渴或渴喜温饮，苔白滑，脉浮或浮紧。理：内有水饮，外感寒邪法：散寒化饮，温肺止咳方：射干麻黄汤——治疗寒哮的祖方方解射干——祛痰利咽，善开痰结麻黄——宣肺散寒平喘五味子——酸收敛肺气细辛、生姜、半夏——散寒化痰逐饮冬花、紫菀——温肺止咳大枣——安中和药临床应用哮喘，老年性肺炎，风水（肾炎水肿）（一）痰饮郁肺[原文7]咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。[释义]论述痰浊壅肺的喘咳证治时时吐浊——频吐粘稠的浊痰，痰质稠浊、量多1、病因上要重视痰浊壅肺：时时吐浊，但坐不得眠2、辨证上重视浊痰不一定属热（本条属寒）3、本证较射干麻黄汤证病势更急，属邪实重证射干麻黄汤——痰稀而白，有表证皂荚丸证——痰粘稠，无表证证：哮喘痰多，稠粘如胶，但坐不得眠，咳痰不爽，伴胸满或痛连胸胁，大便难，脉滑，舌苔厚理：浊痰壅肺，阻塞气道，有胶固不拔之势法：开壅除痰方：皂荚丸皂荚味辛咸,宣壅利窍,其性悍而专攻浊痰。大枣甘温,既能缓皂荚之峻猛,又能固护脏腑之正气。二药合同,能迅速祛除壅阻之浊痰,而又不伤正气。痰浊得除,壅塞即消,肺窍通利,喘咳自平。用药注意:皂荚（0.6—1.5g)——味辛入肺，微毒除痰之力最猛，利窍涤痰，药性僄悍，为破积攻坚之峻药。酥炙蜜丸——易于研末，缓解皂荚峻烈之性大枣——和胃护脾“日三夜一服”昼夜给药的方法，持续药力，以早日缓解急重的病情。（一）痰饮郁肺[原文8]咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

[释义]从脉象上分论咳喘的病位和治法“脉浮”，多数注家认为是邪在表所致“若咳而其脉亦浮，则外邪居多”——喻昌“脉浮者，风寒病外也”——吴谦“此非在经之表，为邪在肺家气分之表”——徐彬《金匮要略》论浮脉：主表、里虚、病势趋于上方解小表龙加石膏汤去桂枝、白芍、甘草加厚朴、杏仁、小麦。麻黄、厚朴——宣肺平喘，泄满降逆麻黄、石膏——发越水气干姜、细辛、半夏——温化水饮石膏——清热杏仁——宣肺降逆平喘小麦——养心安中五味子——收敛肺气以方测证：厚朴麻黄汤中麻黄未与桂枝相配——表证轻石膏配小麦——烦躁更甚麻黄配杏仁——喘甚重用厚朴——胸满甚麻黄与厚朴同用，意不在散寒解表，而是泄满降逆、宣肺平喘。未选偏于辛散的生姜，而用温化水饮的干姜。细辛、半夏温化水饮——水饮重本证属于饮邪挟热，上迫于肺，肺气上逆导致的咳嗽上气病。证：咳嗽上气，不能平卧，胸满烦躁特甚，喉中不利，如水鸡声，虽胸满而痰不多，或兼轻度恶寒发热，舌苔滑脉浮理：饮邪挟热，邪盛于上法：宣肺理气，散饮降逆清热

（一）痰饮郁肺

[原文9]脉沉者，泽漆汤主之。[释义]水饮内停，上迫于肺的咳喘证治以方测证，以脉测证1、咳嗽上气2、“脉得诸沉，当责有水，身体肿重”3、小便不利，水肿4、有一定郁热（黄芩），痰可能稍粘稠证：表证已罢，咳嗽上气而喘，面目一身浮肿，痰呈泡沫或兼少量粘稠痰，小便不利或乏力，舌苔薄白有津或兼出现根部有黄腻苔，脉沉或沉滑。理：水饮内盛，壅遏肺气，郁而化热法：逐水通阳，止咳平喘，扶正消痰清热方：泽漆汤[临床运用]

治疗咳、喘、哮、肺气肿、肺心病等鉴别点厚朴麻黄汤泽漆汤病机水饮挟热迫肺水饮内盛症状咳喘、胸满烦躁、脉浮咳喘、身肿、小便不利、脉沉治则泄满降逆、宣肺化饮逐水通阳、化饮降逆（二）外邪内饮[原文13]咳而上气，此为肺张，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。[释义]饮热郁肺，热重于饮的肺胀证治病因：外感风热，水饮内结，内外合邪症状：咳而上气——水饮挟热上逆目如脱状——病势急而严重脉浮大——浮而有力证：咳嗽上气，其人喘，目如脱状，烦躁口渴，或兼发热微恶风寒，有汗或兼恶寒发热，一身疼痛，痰白或黄，脉浮大理：外邪犯肺，饮热郁肺，热重饮轻治法：解表清清热化饮方药—越婢加半夏汤重用麻、石:石膏多于麻黄，辛凉发散风热，宣肺降气平喘姜、夏:化里饮降逆气草、枣:安中调和诸药[原文14]肺张，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。[释义]外寒内饮，饮重于热的肺张证治心下有水——饮停于胃脘（素有水饮宿疾）烦躁——水饮郁久化热喘——饮邪上逆犯肺脉浮——感受外邪病机：外寒内饮，饮郁化热，饮重于热治法：解表化饮，降逆平喘，清热除烦方药：小青龙加石膏汤麻黄、桂枝——散寒解表，宣肺平喘干姜、半夏、细辛——温肺化饮降逆石膏——清郁热除烦五味子——收敛肺气，防肺气耗散太过芍药——配桂枝调和营卫甘草——调和诸药“小青龙是治外感痰喘神方，但加石膏后效力尤增”——《衷中参西录》病因症候治法射干麻黄汤寒饮郁肺挟表邪咳而上气，喉中水鸡声散寒宣肺，化痰降逆厚朴麻黄汤饮邪上迫咳嗽而上气,脉浮胸满逐饮降逆越婢加半夏汤饮热郁肺，热重于饮

咳而上气，目如脱状，脉浮大清热蠲饮小青龙加石膏外寒内饮，饮重于热烦躁，脉浮解表逐饮除烦鉴别应用大、小青龙汤证比较

类别

大青龙汤