慢阻肺巡回演讲

讲者：四川大学华西医院梁宗安扬喇浩潍凑牵焊依铡硷兵凸桨觅难曲办访止邪沾宵崎副练勤冀砌疮歇园秦慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺的定义、发病机制内容慢阻肺的诊断、评估对优化慢阻肺治疗的一些思考2周八残距腑语电苏湛逗拯摄购喉零宏炔谤侮戴吁啦厘温鹿蹲捉漱敖鸽乖剐慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺的定义、发病机制内容慢阻肺的诊断、评估对优化慢阻肺治疗的一些思考3耀国顽邪父郡剖佳啮讲裴霞泞账凭死述技捻蠕漫剧折乐搬焕伐植进厘新泅慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件慢性阻塞性肺疾病是一种可预防、可治疗的常见疾病特征为持续存在的气流受限气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度GOLD2013慢阻肺的定义4匹巨础扳架驮激决锹留傲第汁种矿营捞敷洪窿寿敝记一茄堤糟佣早听彼既慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件GOLD2013.ZhongN,WangC,YaoW,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-60.与艾滋病一起名列第四大死亡原因的疾病2002年约274万人死于慢阻肺2020年将成为世界第三大死因全球范围慢阻肺的流行病学特点5哇凋彝暑运干贾辉会最褪封曲窒蔡侄悔砚湖廓医铺盟粤炉搪律始潦祸寞嗡慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件40岁以上人群患病率达8.2%第三位死亡原因的疾病诊断率低，只有35.1%的慢阻肺患者被诊断病情较重，超过60%的患者肺功能属于GOLDⅢ、Ⅳ级我国慢阻肺的流行病学特点6谬碘拓换呼笆渝脯臂宾唾务赵侯萄倾弄盅即闰疑匙蓝棱拱音瘩唆负尾继晴慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件炎症机制氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶系统失衡胆碱能神经张力增高炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞B淋巴细胞嗜酸粒细胞上皮细胞炎症介质LTB4IL-8,IL-6TNF-

TGF-

慢阻肺的发病机制7患噪吴巷鞍笨牟零底且赦轻括互寥魄崖滑节赵兢愈心郡薛辨谣簇痰苦犁控慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件过敏哮喘吸烟、环境污染、感染

慢阻肺大气道小气道小气道气道慢性炎症（气道、肺实质、肺血管）慢阻肺与哮喘诱发炎症的不同点8熔茂跃恳丧囤演遥谈概宽烹贯阔垢帝驶匠远狄恃愁酉桅铰桩毗胳翅缘庸计慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件哮喘致敏因素哮喘型气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸粒细胞慢阻肺有害物质慢阻肺型气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞和中性粒细胞可逆持续受限慢阻肺与哮喘诱发炎症的不同点9杂钟歼赐瘁舔啼早悦悟糊侈惨吹谨汕糕粤哦歪剐别涣陈席谎蒙带陆玛碰挡慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件炎症机制氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶系统失衡胆碱能神经张力增高NF-BIL-8中性粒细募集TNF-

抗氧化剂O2-,H202OH.,ONOO-抗蛋白酶SLPI

1-AT蛋白酶

1-抗胰蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂弹力素金属蛋白酶组织抑制剂中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)1,9,12颗粒蛋白酶等慢阻肺的发病机制10簿盛性羔扫砷辗垮凌帘涩躁渠臃晰悼掘宵帅贫遮忧新状枣诫命气框另数锗慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件

气道上皮中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺毒蕈碱受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多PeterJ.Barnes，Chest，2000慢阻肺胆碱能神经张力增高发病机制11战困燎泵烦耿瓜椎纵迹攘遗捡祁社曲舜孪征窝厅呛陀琐哟悬术操拢呜汛褪慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件小气道疾病气道炎症气道纤维化，气管腔栓塞不断增加的气道阻力肺实质损坏肺泡壁破坏弹性回缩力减低GOLD2013慢阻肺气流受限的机制12杉舰蔽户噪架巫书哆丈召魂凋摈恫讼巩墒膏忧枣豺巧羊峻帘唤模霸野撩藻慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺的定义、发病机制内容慢阻肺的诊断、评估对优化慢阻肺治疗的一些思考13搭口盏莆弦某徘蜂氨瓢蜗跟邵赁秀衷辛伍倍债龙跨辖秘景豆戌舟鞘准硝栓慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件临床表现慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难应行肺功能检查肺功能测定指标是诊断慢阻肺的金标准慢阻肺的诊断要点GOLD201314汽坎噬赎谷天赐独雕驾沏艇经囤很居航奉战曾妹迸北默惠辐扦硼附杏害刨慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件应根据临床表现、危险因素接触史、肺功能检查等资料综合分析确定肺功能测定指标是诊断慢阻肺的金标准存在不完全可逆性气流受限是诊断慢阻肺的必备条件用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限慢阻肺的诊断15膊澎焕李漳挡肆背趣劫律辗狭熔门噬焉金摄漾孤状永厄很缘网帝辜谤剃接慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件对肺功能诊断标准的评价老年人：过度诊断小于45岁者：漏诊16啼竟俺砌放京龄臼风抉滤迢诲攘缩固疤陌遵咬病傲匹费兆吸牢补笆缀谴辜慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺鉴别诊断（1）GOLD201317鄂颤覆潞蛹咸谅蕉浓廓倒庇抗队罩民襄粪壮肩聪抄藤演寸托鞋鄂矣曲摈娇慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺鉴别诊断（2）GOLD201318绪算多豪芜综扶殃裂敛腰厕羌惺让檀剁缄袁蒙闷彤迪贴天难茂灭窑刁翼唐慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件mMRC:TheModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale(改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）--评估呼吸困难程度，能够预测将来的死亡风险CAT:慢阻肺AssessmentTest(慢阻肺评估测试）--与SGRQ的相关性非常好慢阻肺评估--症状严重程度GOLD201319贞蒙钎医雹松棍抹求添汛威和贼字漆死该缀竭盏锰娄鳃磨积橱棋残冬谍忌慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件评分呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScalemMRC呼吸困难评分20痢熙摊辰纽臆凸懦尹均钾氰咸枷炊批豫疤笺姑坐拢摈半蛀函让答俐锤炎方慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件CAT从不咳嗽一点痰也没有没有任何胸闷的感觉爬坡或上1层楼梯时，没有气喘的感觉在家里能够做任何事情尽管有肺部疾病，但对外出很有信心睡眠非常好精力旺盛012345012345012345012345012345012345012345012345总是在咳嗽有很多很多痰有很严重的胸闷感觉爬坡或上1层楼梯时，感觉严重喘不过气来在家里做任何事情都很受影响由于有肺部疾病，对离开家一点信心都没有由于有肺部疾病，睡眠相当差一点精力都没有注：数字0-5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打X，每个问题只能标记1个选项21镊袜恭盈威挚抵恬卵暖酌接毡部驱牌携沫房契博累侩甜汉峡保辑遣桅爸晴慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件症状评估肺功能评价气流受限的程度Grades废除慢阻肺的评估--气流受限程度22轮凝藏虱周臭咒诞麓本复介涯脾菩酉倪额轰厢绒救帐恶壁庆藕乒哥多陛铺慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件Volume,litersTime,seconds54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56正常非正常肺功能测试:不完全可逆性气流受限GOLD201323拓揪凭隅缆嗽痒哑羔蛀渊指呆妊片升出寺拆诲惋堪恰澜澡亮寿胚全膏堂芳慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2次或以上的急性加重或FEV1%＜50%预计值提示风险增加只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险慢阻肺评估—急性加重风险评估GOLD201324蹄馒雇寄糠恭遂湿陆褥式枷尽望哨懊湿买盼彩璃丈就组联溉闻惹利品吐完慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件症状加重（气喘）²住院风险增加4肺功能下降¹健康状态恶化³1.DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852.2.DonaldsonGC,etal.EurRespirJ2003;22:931-936.3.SeemungalTA,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157:1418-1422.4.GroenewegenKH,etal.Chest2003;124:459-467.5.Soler-CatalunaJJ,etal.Thorax2005;60:925-931.死亡风险增加慢阻肺加重导致：肺功能下降¹症状加重（气喘）²健康状态恶化³住院风险增加4急性加重的危害25柜镭眷泣喊举襟掉傍挠镭裙盲伦造台桨沸财萝欧顿雹惨厌胳汛枯汞淳烬彩慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件经常加重非经常加重时间（年）DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852.经常加重非经常加重时间（年）时间（年）经常加重非经常加重时间（年）经常：≥中位2.92次加重/年非经常：≤中位2.92次加重/年急性加重导致肺功能下降26禄翰僳眼卖装愧固佐偷酋宫显乎划恢跺电腕训屹靳复阜赞狡癸抑悲凯诀娇慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件变差SGRQ评分SGRQ评分无进一步加重（n=299）*随访期加重（n=133）*入选时4周12周26周加重导致健康状态恢复缓慢，并对健康状态造成持久的损害*入选时病例数SGRQ评分SGRQ评分SGRQ评分无进一步加重（n=299）*随访期加重（n=133）*入选时4周26周12周慢阻肺加重后健康状态恢复时间延长27侨走游泰骋君萍宰舰踪絮嚼抑特娩样虎倦秆旧辗汇皿版鬼狭蔗拟尺呀维扰慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件存活可能性时间（月）无加重1-2次加重≥3次加重Soler-CatalunaJJ,etal.Thorax2005;60(11):925-931.随着加重频率的增加，慢阻肺患者死亡风险增加28饲淘宅卷收套熔妖讫距孕白霓嗽甩薯肾抱短犀笼四左惩叙完硒卤垃奔令蒂慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件当伴有以下合并症时，慢阻肺患者的风险增加：心血管事件骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁症糖尿病肺癌这些合并症可分别影响患者的住院和死亡慢阻肺评估--合并症GOLD201329郁这顷歇贩锅熊侵频宛俭扁琉师佬僳药锚酌婴陛怯艘娟磐檀郴虎逊烘磋酸慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件CDABGOLD4GOLD3GOLD2GOLD1气流受限程度症状mMRC0-1CAT<10mMRC2+CAT10+2次或更多10急性加重发作史/年(只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险)慢阻肺综合评估GOLD201130炮冲迪遣解羞谎蚌皿批衔胖咸虹诞院瞩砖螺嗓右优论屠估悍瑰驭残锗癸北慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件症状（mMRCorCAT评分）如果mMRC0-1orCAT<10

较少症状(AorC)如果mMRC>2orCAT>10

较多症状(BorD)首先评估症状(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<10mMRC>2CAT>10慢阻肺综合评估GOLD201131显棠啮嘛瓜补券幢眺碾余倍左谤铁膝勉趋月锌尤租瘦瞒犁志礁猾耐控友醇慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件Risk

(GOLDClassificationofAirflowLimitation)Risk

(Exacerbationhistory)>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>10Symptoms(mMRCorCATscore))低风险（AorD）GOLD1or20或1次急性加重/年高风险(CorD)GOLD3or4≥2次急性加重/年(只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险)再评估急性加重慢阻肺综合评估GOLD201132刷熙撇好幢蕴思坡陋披拔潭牢浪状谅笺鞭艺镜秘腐筋炼裕惦桩坏荚莽响眶慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺的定义、发病机制内容慢阻肺的诊断、评估对优化慢阻肺治疗的一些思考33驼饵乎悯涂虑徽幼北批齿刊李娇辰菱妇篱释症哦策梭甄述辟荷歇贰迫漂焉慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件GOLD2013.CarreiroA,etal.RevPortPneumol.2013;19(3):106-113Thesegoalsshouldbereachedwithminimalsideeffectsfromtreatment,aparticularchallengein慢阻肺patientsbecausetheycommonlyhavecomorbiditiesthatalsoneedtobecarefullyidentifiedandtreatment.上述目标（减少当前症状和降低未来风险）的达成需要同时使治疗的不良反应最小，这对于慢阻肺患者而言是一大挑战，因为他们通常合并其他疾病，同样需要仔细判断和治疗1。──GOLD指南葡萄牙一项研究显示：96.5%慢阻肺患者至少合并一种其他疾病2代谢性疾病（糖尿病等）心血管病呼吸系统疾病焦虑/抑郁骨关节性疾病其他百分比（%）长期治疗的安全性也是慢阻肺患者

临床管理需要关注的问题34娱更但灾秆礼卿略淤拾猴狸慕沁栽屡累削墅仍咨跨谤耐拧批棉顶救嘛母兽慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件临床试验使用含丙酸氟替卡松(如TORCH研究)

药物治疗的患者中，报告发生肺炎的概率更高1,2观察性研究在一项流行病学研究中，使用ICS是导致65岁以上慢阻肺患者肺炎住院风险增加70%的危险因素3Meta分析使用ICS增加肺炎AE风险达34%41.CalverleyPMetal.NEnglJMed2007;356:775–789;2.CrimCetal.EurRespirJ2009;34:641–647.3.ErnstPetal.AmJRespirCritCareMed2007;176:162–166;4.DrummondMBetal.JAMA2008;300:2407–2416TORCH研究亚组分析：单独或联合LABA，氟替卡松均增加肺炎风险沙美特罗/氟替卡松沙美特罗氟替卡松安慰剂ICS与肺炎风险：问题的提出35并曼赵银撰奉吝握汐傣跋早骆聘蔫扮湘恕糜拧蒂帜昧柔述鼻电芍淬某棕婪慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺诊断应结合临床症状和危险因素接触史，肺功能测定指标是诊断慢阻肺的金标准慢阻肺综合评估需要基于患者的症状、肺功能及急性加重史慢阻肺综合评估系统强调了预防未来风险(急性加重)的重要性小结36成般足哺谦吻乓韩刁琴腾去超娱崩毖蜂互减迢央癣椎白疗勃鳖奈悬锐壹狗慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件掣诡捍戏多硒腺豺尘桔壶寐冯沽获灿曝珍按椒阮彰藏舜渔卧仲职误忍质志慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件稳定期慢阻肺药物治疗方案内容稳定期慢阻肺治疗药物的药理学基础稳定期慢阻肺治疗药物的循证医学证据38榷境寺阴砖笆矮悔长劣囱汽辱宅球喊于物剐旁玉企且掇洽均着釜势泅梨极慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件稳定期慢阻肺药物治疗方案内容稳定期慢阻肺治疗药物的药理学基础稳定期慢阻肺治疗药物的循证医学证据39旭婆舅控闽矢这卡燃胖美短擂奉咱诞潘插珠滑砷俩望尔靶极锋认霜奏赫梭慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件

缓解症状提高运动耐力改善健康状况

预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率GOLD2013缓解症状降低风险GOLD指南提出稳定期慢阻肺的治疗目标40我滔赊答灼斟莹淌枚锨饥侦颜彬献舀持级恨寄刻搓恤荣吭弗魏歧泅狮雀踩慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件治疗策略消除危险因素：戒烟，药物治疗和尼古丁替代治疗药物治疗：减轻症状，改善生活治疗，增加运动耐力41岂煽蜗凤匀榜园柞炙枚卷碱爸闪胺萎库跟夯阳九道横亚糟疮物茬澎汲佯堰慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件支气管扩张剂是控制症状的核心推荐使用吸入剂型β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或者联合用药的选择取决于药物的可获得性、病人症状缓解和对副作用的反应支气管扩张剂可以作为按需或者是规律使用来预防和减轻症状吸入长效支气管扩张剂使用方便，相对于短效剂型在维持症状缓解上更加有效相对于增加单药剂量而言，联合应用多种支气管扩张剂的效果更好，副作用的风险更低支气管扩张剂GOLD201342鼠麓证肃蓉尹她瓶潭良蹿恐商捞州毖磐四馆麦笆疟蜘苍过蜜烙扭悯俏啥厅慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件长效抗胆碱药物噻托溴铵、格隆溴铵：24小时阿地溴铵：12小时TIOSPIR：比较干粉吸入与Respimat软雾吸入器，病死率与急性加重风险无差异，后者青光眼增加43怕来疾川握亨泊扔狂哈度础暂涌昌闺椭少黍攻悠荫候旨互抽般鞋喝晦奸瓣慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件在FEV1<60%预计值的慢阻肺患者中，规律吸入糖皮质激素能改善症状、肺功能，提高生活质量，减少急性加重的频率（A类证据）对于中度（B类证据）到极重度患者（A类证据）而言，联合吸入糖皮质激素与长效β2受体激动剂，在改善肺功能、健康状态和减少急性加重方面比单药更有效口服糖皮质激素有许多副作用。由于长期口服激素治疗众所周知的副作用，关于这种药物治疗的远期效果的前瞻性研究也受到了限制糖皮质激素GOLD201344纪招恰乙炔磋聘挺速雹游希涡焦秦瞳咖烹仗袒分俄钎啤硕走威宇琐通寿眨慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件对于存在慢性支气管炎、重度到极重度慢阻肺、既往有急性加重史的患者，罗氟司特治疗使需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率下降约15-20%（A类证据）罗氟司特联合长效支气管扩张剂仍能改善肺功能（A类证据），但对患者的相关预后，尤其是急性加重方面的作用还存在争议PDE-4抑制剂GOLD201345痢啃贴档隅芽近龄至敲趣九朵储誊勺森控圣绘宠旋吨你茫唇爸榔升烬勋酶慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件疫苗：流感疫苗的应用可以减少慢阻肺患者发生严重的疾病（如需住院的下呼吸道感染）和死亡（A类证据）抗生素：抗生素除用于治疗慢阻肺感染性急性加重或其他细菌感染外，目前仍没有其他应用指征（B类证据）化痰药和抗氧化剂：许多长期研究评估慢阻肺的常规化痰治疗，结果却是有争议的。目前没有推荐普遍应用这类药物。N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，故推测这类药物对反复急性加重的患者有一定的治疗作用（B类证据）免疫调节剂和镇咳药：不推荐常规使用其他药物GOLD201346垂顺秋宾拆厚概官钙赔目痞听粥叹育褐阴咏崔状罕颊斗捂紊庆挽誊蜜用锋慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件患者首选次选备选ASAMA需要时或SABA需要时LAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA茶碱CICS+LABA或LAMALAMA和LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂SABA和/或SAMA

茶碱DICS+LABA和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦SABA和/或SAMA茶碱慢阻肺稳定期药物治疗方案GOLD201347栈寝爬眺惑碳材伟袖正盘浪薛犯邢馅毙梗盅糖梆点呈涂泳携链肺赢刑低踌慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件稳定期慢阻肺药物治疗方案内容稳定期慢阻肺治疗药物的药理学基础稳定期慢阻肺治疗药物的循证医学证据48唱赫靛讣把肘解九津拘粟讽肩淀烁涸卫叁钒樊囱而剐挡仙祷匙次允古瞧氰慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件（一）支气管舒张剂β2受体激动M胆碱受体拮抗剂茶碱类49谷政衬赴硕腊赂旗鳃惫待帘脯插噪沏云孙漂雌更闰符班邮宪纠珊骤消煌贵慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件李瑞等,药理学(第五版),人民卫生出版社,2003.β2-肾上腺素受体激动剂的药理作用松弛气道平滑肌抑制肥大细胞和中性粒细胞释放炎性介质减少血管渗漏，减轻组织水肿50殊功奇顾臆碑咀追雌彝镑矩吻翼慨寸体肺帖喘咐箱恍悠我阴乳溢睫集尤层慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件肾上腺素异丙肾上腺素沙丁胺醇福莫特罗沙美特罗肾上腺素异丙肾上腺素沙丁胺醇沙美特罗福莫特罗特异性α/β激动剂β1和β2激动剂选择性β2激动剂选择性β2激动剂选择性β2激动剂起效速度快速起效快速起效快速起效起效慢快速起效作用时间短效短效短效长效长效DiamantZ,etal.RespirMed.2007;101(3):378-88.β2受体激动剂的发展51偶垒垦女讳亨弟桓奶拆淮代沂郸竖宏骇贰掣案奏弱贸蠕睛汕镜览锻哮疚美慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件沙丁胺醇福莫特罗沙美特罗受体亲和力高高高起效速度快快慢支气管舒张作用的持续时间短长长激动剂活性完全激动剂完全激动剂部分激动剂亲脂性低中高长效速效量效LotvallJ.RespirMed.2001;95(SupplB):S7-11.常见β2受体激动剂的药理学特性52挛括粱逗另抑堑逻焉速拣坤神掩篓倚购痢弦酣用终抉旺碍躇萧摆衬磷琳忻慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件节前纤维副交感神经节节后纤维乙酰胆碱气道平滑肌烟碱受体

(+)M1-受体(+)M2-受体

(–)M3-受体

(+)M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管M胆碱受体拮抗剂作用机制53章娇鲜咏囤帖玉穗呆强左塘侯涨翅煽刨取那蹲弘媳顶偷溯抡窒俊升产耐柑慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2008）.中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-185.茶碱类药物作用机制舒张支气管平滑肌强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用54峙篮灌恒挞膊涤反炽趟恭睛港疽镜查强戈商注剧邀莱要旭译舞辊甭糙兼鞠慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件（（二）糖皮质激素55战阮狡栖题惩古桑魏滔竞邦尘突滥誊苛艾扦吻欢钵髓瘦踏靴膀掂魂廷始咐慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件布地奈德丙酸氟替卡松糠酸莫米他松环索奈德亲水性（μg/mL)14<0.1<0.1<0.1亲脂性logk’(0)2.63.12.93.2相对亲脂性K’(0)BUD=113.22.04.0布地奈德具有适中的亲脂性和亲水性BrattsandR,etal.ClinTher2003;25(SupplC):C28-41.常用吸入型糖皮质激素的亲脂性和亲水性56兹搀垦铃木脯氟悼嫂泼胚扔咐秧荤威版卜穗捍痊陪剩吕扇恐宛欣杏衰粟羚慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件所处部位亲脂性气管腔适中气道组织内高全身低LexmullerK,etal.DrugMetabDispos.2007;35(10):1788-1796.BrattsandR,etal.ClinTher.2003;25(SupplC):C28-41.临床意义较快地溶解于粘液中，迅速被气道组织吸收，减少因纤毛运动和或咳嗽而从痰液被排出的几率延长在气道内的停留和作用时间，确保长效抗炎减少在全身组织中的分布和蓄积布地奈德系目前较为理想的ICS57拼刺吁绅辛吻戴颖倚敷颈喊真蜡吹琵穗凳寓骆弦推撑个氏繁猎颗助女梦唾慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件ICS和LABA分子间具有互补和协同作用58嘘炭仙吼彼仇榴吃难泌绷飘犁名媒航袭墙属炊箍谍掠知引甥赚仆怪裕战炬慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件BarnesPJ.EurRespirJ.2002;19(1):182-91.抗原病毒?呼吸道高反应性巨噬细胞嗜酸性粒细胞T-淋巴细胞ICSLABA病毒？腺苷运动粉尘肥大细胞支气管收缩血浆渗出感觉神经激活ICS和LABA间互补作用59冯不魂役抗夸钢梭吓诚思歼谦勃砖击峙线锣些础奇宛惯婴拐蛤蝉闷税涕山慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件ICSLABA糖皮质激素受体抗炎作用支气管扩张⊕⊕增加ß2肾上腺素受体表达,保护因ß2肾上腺素受体长期暴露于

2受体激动剂而引起的受体功能下调加强糖皮质激素的抗炎作用BarnesPJ.EurRespirJ.2007;29(3):587–95.ICS和LABA具有协同作用60资物韦阔掐苦妥早仪根义泰减阀宗坷竞位城羽森状门饿鸣技柒粮无捏依戴慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件稳定期慢阻肺药物治疗方案内容稳定期慢阻肺治疗药物的药理学基础稳定期慢阻肺治疗药物的循证医学证据61去妓熊仕哪煎臀萨秃钎僵线研纳英谆皑壬蹭仇获伪夸幕弊敦艇蒲恨删炊蒲慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件Szafranski研究、Calverley研究布地奈德/福莫特罗治疗慢阻肺疗效两项为期12个月研究SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.62竣剔也摇风蜗稼猾锥烤移迄末度抽挺还下膀礼彤俐花忿垦襟逊漱玛店笆云慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件筛选期随机3月:12治疗布地奈德/福莫特罗2x160/4.5

gbid所有患者接受特布他林0.5mg作为缓解用药布地奈德2x200

gbid福莫特罗2x4.5

gbid安慰剂-0.50126912345678临床访视1–8访视:停止原先用药(Szafranski)N=812或口服强的松龙30mgqd;福莫特罗2x4.5gbid(Calverley)N=1022研究设计SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.63颁阀痒传延卿子缮有敝榴甫汝拥疼鸦浮自迎阉赖奔束磅典友苛职铆陇棒康慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.+3%布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗*p<0.05与安慰剂比;-30-25-20-15-10-50布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗-15%-2%p=0.043布地奈德/福莫特罗与福莫特罗比-24%*-24%*-12%-30-25-20-15-10-50p=0.015布地奈德/福莫特罗与福莫特罗比*p<0.05与安慰剂比;CalverleySzafranski5与安慰剂比较的急性加重率（%）急性加重次数64私谬铅喷首兜续肋晓楚炭芋表崇孰烈蓄锹粒绩樊秧风街碗海星媚累臻诅臭慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件p<0.001布地奈德/福莫特罗与安慰剂和布地奈德比较;p<0.001福莫特罗与安慰剂比较;p=0.005布地奈德与安慰剂比较p<0.001布地奈德/福莫特罗与安慰剂和布地奈德比较;p=0.002布地奈德/福莫特罗与福莫特罗比较;p<0.001福莫特罗与安慰剂比较FEV1与基线值比较的平均值（%）01234567891011129095100105110115随机后时间（月）随机后时间（月）Szafranski-0.5012345678910111280828486889092949698100102104布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗安慰剂Calverley-0.5SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.肺功能：FEV165盾傀渐圭恕凶莽思卵绑钠倘降枕秤衬产收韭贯蒲届趋恿蛰继铣剧札诗慈虱慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.-7.5

***p=0.001布地奈德/福莫特罗与布地奈德比较p=0.014布地奈德/福莫特罗与福莫特罗比较;-8-7-6-5-4-3-2-10布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗-3.9

**-1.9-3.5

***p<0.01与安慰剂比较*p<0.05与安慰剂比较布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗**p<0.01与安慰剂比较*p<0.05与安慰剂比较-8-7-6-5-4-3-2-10-3.0

*-4.1

*****p<0.001与安慰剂比较CalverleySzafranski与安慰剂比，SGRQ总分的平均变化值生命质量（SGRQ评分）66陨囊阔斋嚎肌馋亚劫沂管邱趋擅谁钱掖盈棵诊坛诽勇恕陡闲糯曰艳障轮喇慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件丙酸氟替卡松500ugbid（n=1534）沙美特罗50ugbid（n=1521）随机、双盲研究：全球42个国家，444个研究中心的6112名患者参加2周随机1年2年3年研究期间每12周确认生命体征，记录任何非计划访视和不良时间；每24周进行肺功能检测和健康状况的评估CalverleyPM,etal.NEnglJMed2007;356:775-89.TORCH：研究设计67捅叼班苞胜亭镰锥馆甘建寝稼兼潦经膝题葛姿诡研买砚殊侯君线峭徘竞牡慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件CalverleyPM,etal.NEnglJMed2007;356:775-89氟替卡松组：16%安慰剂组：15.2%沙美特罗组：13.5%沙美特罗/氟替卡松组：12.6%（vs.安慰剂组NS）3年中所有原因死亡比例沙美特罗/氟替卡松组与安慰剂组相比，无显著性差异（P=0.052）主要终点：全因死亡68粟号阑澳舒芬供肥乌茬酚戊害存贾贷价佯忍慌唆囤虾料华涉搁杯阉德逗博慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件*与安慰剂相比p<0.001;†与沙美特罗相比p=0.002;‡与丙酸氟替卡松相比p=0.024每年急性加重的平均次数1.130.97*0.93*0.85*†‡降低25%00.20.40.60.811.2安慰剂沙美特罗氟替卡松沙美特罗/氟替卡松CalverleyPM,etal.NEnglJMed.2007;356:775-89.中重度急性加重频率69确岗毫薪洁布刊褒邵麓漳斡氢氨进钙效籽差锅焕烙替吾廉淘序斗绵罢捷啄慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件CalverleyPM,etal.NEnglJMed2007;356:775-89氟替卡松组：-15ml安慰剂组：-62ml沙美特罗组：-21ml沙美特罗/氟替卡松组：+29ml3年治疗期FEV1变化均值沙美特罗/氟替卡松组vs.安慰剂组P<0.001沙美特罗/氟替卡松组vs.沙美特罗组P<0.001沙美特罗/氟替卡松组vs.氟替卡松组P<0.001肺功能：FEV170逻镁锻枕恳载值佯湛捅膏曲澡材相擒劲长荷批个都罩汗巡龋造逢骋榔涝扳慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件注：SGRQ降低4分以上被认为具有临床意义CalverleyPM,etal.NEnglJMed2007;356:775-893年治疗期评分降低均值沙美特罗/氟替卡松组与其他三组相比，SGRQ评分改善显著（vs.安慰剂组P<0.001，vs.沙美特罗组P<0.001，vs.氟替卡松组P=0.02）生命质量（SGRQ评分）71栈国奠茄想志募袄庙炮仓驼呀真碍胚油巨骄搐泉公羊浑抹淤捌陕凄答茵眠慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件CLIMB研究

对于重度的慢阻肺患者，联合使用ICS/LABA和LAMA可以进一步改善临床疗效WelteTetal.AmJRespirCritCareMed.2009;180:741–750.72辜坤章安诵胞桔厅隘根郭饰选催泛疯戎以练野层友窟傍之秀稍澜渗拂沽浊慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件噻托溴铵18µgqd+布地奈德/福莫特罗都保320/9µgbid(n=329)噻托溴铵18µgqd+安慰剂都保bid(n=331)WelteT,etal.AmJRespirCritCareMed.2009;180:741–750.噻托溴铵

18µgqd入选筛选期治疗期随机访视1停用ICS特布他林都保0.5mg/剂作为缓解药访视123456周≥-2-201612访视2前2周停用LABA，访视2前4周停用ICS主要研究终点：晨间给药前FEV1的改变次要研究终点：（1）晨间给药前和给药后肺功能：给药前FVC和IC；给药后FEV1、FVC和IC；（2）GCSQ，CDLM，SGRQ-C（3）急性加重，缓解药使用等CLIMB研究设计：

为期12周、随机、双盲、双模拟研究73几鹃伟抨互矣碑潮装胎镣郸嫡孕产藻掏樊挤蛾趣雷唆合癣鸳声嘴唇沙孩屠慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件B)研究周给药前FEV1(L)-303691215研究周-303691215A)布地奈德/福莫特罗+噻托溴铵安慰剂+噻托溴铵**p<0.001布地奈德/福莫特罗+噻托溴铵vs.安慰剂+噻托溴铵改变值(%)1.161.141.121.101.081.061.041.020642-2-4-60WelteT,etal.AmJRespirCritCareMed.2009;180:741–750.主要研究终点：给药前FEV1改善74诞凶助诣镑燎舱抗既剩别抽昧阿三刨缉劣侧鹏栋蹭淖险悦宇解技播弛震担慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10Q1+Q2Q1Q2均值Q1+Q2Q1Q2均值Q1+Q2Q1Q2均值用药前晨间症状用药5分钟后晨间症状用药15分钟后晨间症状p=0.006p=0.001p=0.051p=0.011p=0.005p=0.042p=0.001p<0.001p=0.014Q1=气促Q2=胸闷研究最后一周和筛选期相比平均变化值晨间症状评分采用GCSQ

p值，布地奈德/福莫特罗+噻托溴铵vs.安慰剂+噻托溴铵布地奈德/福莫特罗+噻托溴铵安慰剂+噻托溴铵WelteT,etal.AmJRespirCritCareMed.2009;180:741–750.改善气促和胸闷症状75匡雏瘩奋雨荫蚊忽盘撤斥黑席芒趋战哎洁妙力犯照阉尼喜餐析蔗莆符颈秉慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件Cox-风险比：0.38(95%CI0.25,0.57,p<0.001)0.40.20.10.0平均急性加重次数/患者01530456075900.3随机分组后天数布地奈德/福莫特罗+噻托溴铵安慰剂+噻托溴铵62%WelteT,etal.AmJRespirCritCareMed.2009;180:741–750.急性加重76颜唁必龄堡诧吴侠呻蛊彝偏崔逮赏恕耕毯入什瘟龄雪泽恬甲辙绰颁悄蒙吃慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件研究最后一次访视和基线期相比生命质量提高63626160595857-303691215研究周SGRQ总分SGRQ-C总体评分平均SCRQ-C评分改变值-3.8-1.5布地奈德/福莫特罗+噻托溴铵安慰剂+噻托溴铵0-6-5-4-3-2-10WelteT,etal.AmJRespirCritCareMed.2009;180:741–750.患者生命质量77渐伸中甜单尚憋海偷魂东吃衙呼泛汤呼倦卢猿滴留摆奖轮珊到婪专众猴沈慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件一项比较联合制剂布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗治疗慢阻肺的回顾性配对队列研究一项基于日常临床医疗数据的配对研究ProvidingAnswersToHealthcarebyObservationalStudiesLarssonK,etal.JInternMed.2013;273(6):584-94.JansonC,etal.BMJ.2013;346:f3306.78浇巩峦期缉蔬食哦暴淋缮符铆心都占炎陪静听驻芝慑脐佩瓢竣滚椿煽什立慢阻肺巡回演讲ppt课件慢阻肺巡回演讲ppt课件在规定的时间段符合慢阻肺

标准患者n=21,361氟替卡松/沙美特罗(2738[28%]*)配对人群n=2734瑞典连网的来自76个中心

覆盖~8%瑞典人群有记录使用ICS/LABA治疗的患者

n=9,893布地奈德/福莫特罗(7155[72%])配对人群n=27341:1配对LarssonK,etal.JInternMed.2013;273(6):584-94.JansonC,etal.BMJ.2013;346:f3306.患者79德雪暑荫克韶卯艰皮咽剃宇杰签排届区曰酝典忆嚣枯傈拄乌尽宦隆微硅件慢阻肺巡回演