快速性心律失常的药物治疗及现代观念

快速性心律失常的

药物治疗及现代观念广州市第一人民医院心内科罗义一、循证医学

与心律失常治疗决策：

什么是重要的？现代的治疗模式治疗选择预防发病或致死性事件(如：死亡，心肌梗死，中风)治疗生化指标(如：血脂，血糖，血压)治疗病症(如：疼痛，发热)临床治疗策略的演变1900’s~~个人经验权威性教学无对照病例报告病例对照研究临床试验以科学为本的病因学1970’s~~临床终点研究+临床经验以证据为本的临床用药1995~~何谓循证医学？“积极而小心应用已有的最正确证据为个别患者制定治疗决策"Sackettetal.,1997.随机对照研究以往临床经验临床决策1.临床经验2.过往病者资料1.科学证据2.普遍患者数据个别患者利用“替代终点〞的危险性 观察所得对治疗 替代指标

健康的危害恩卡尼 室性早搏↓ 猝死↑氟卡尼 Inotropes 改善血流动力 死亡率↑贝特类 胆固醇↓ 非冠心病死亡率↑(氯贝特)硝苯地平 血管造影损伤↓ 死亡率↑ 二、抗心律失常药物

根本知识心律失常的治疗学分类快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤抖缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏室性心律失常的分类

恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤抖潜在恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为室早或无病症的短阵室速良性室性心律失常：指无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室早或短阵室速心律失常治疗方法抗心律失常药物分类III类药物的优点

a.抗颤，防治房颤、室颤

b.不影响心室内传导

c.不带负性肌力作用

d.提高致颤阈值，不影响除颤阈值三、抗心律失常药物的选择早搏抗心律失常药物选择房颤抗心律失常药物选择室上速抗心律失常药物选择室速/室颤抗心律失常药物选择四、几种常用抗心律失常

药物的应用1961年合成1967年用于心绞痛治疗1970年用于心律失常治疗1990年确立在心律失常治疗中地位适应症：室性、室上性快速型心律失常

危及生命的快速心律失常宽QRS波心速，性质不明器质性心脏病，心功能不全并快速心律已用过I类药物无效用法：15mg/min10min1mg/min6h0.5mg/min18h24h总量不超过2000-3000mg静注3mg/Kg/次〔150mg〕,总量9mg/Kg(450mg)NSorGS20mlCordarone150mg连续2~3次,每次间隔10min静滴总量600~900mg/24h，连续均匀滴入NSorGS250mlCordarone300mg连续2~3次静脉应用1~3天即可，静脉用药首天即可同时开始口服Iv10minIvdrip

负荷量0.2Tid1~2w0.2Bid1~2w维持量0.2QD抗室律不齐>抗房律不齐

肺纤维化0.4QD发生率5.7%(33/573)病死率10%(3/33)服药第一年胸片/3个月服药第二年胸片/6个月窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳利多卡因利多卡因具体用法负荷量200mg/20分钟GSorNS10~20ml利多卡因50~100mg5~10分钟后重复总量<300mg维持量1~4mg/min，连续用48h(36~72h)GSorNS500ml利多卡因1500mgIvdrip20~60ml/hIv3min倍他乐克适应证：室性、室上性快速型心律失常禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰急性期用法：静注：1mg/次，>5min毕10min后可重复总量5~10mg/24h口服：25mgBid50mgBid100mgBid注意：禁止与维拉帕米合用普罗帕酮(心律平)适应证：室性、室上性快速型心律失常禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰用法：静注:35~70mg/次,>5min毕10min后可重复,总量<350mg静滴:1~1.5mg/min口服:0.1~0.2tid注意：禁止与维拉帕米合用维拉帕米(异搏定)适应证：AVNRT、AVRT正路前传型、PSRT、Af、AAT禁忌证：病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW并Af或AF、AVRT旁道前传型用法：静注：5~10mg/次，10min毕，30min后可重复一次静滴：0.1mg/min口服：40~80mgtid副作用：负性心率、负性肌力、负性传导，发生率9%注意：禁忌与普罗帕酮或Ｂ阻滞剂联合或交替使用五、抗心律失常药物

选择原那么1.必需了解有无器质性心脏病(1)缺血性者〔VT〕首选利多卡因(2)无器质性者可选普罗帕酮(3)器质性者可达龙2.必需了解心律失常性质起自ROVT的VT，不伴器质性心脏病-维拉帕米其他病因VT(尤其MI)选用维拉帕米危险性极大

(原因不明宽QRS波心速，不选用维拉帕米)是否原有心律异常

长QT综合征—不选用III

类药物

Brugada综合征—不选用I类药物考虑其他因素六、室性心律失常

治疗学现代观念几个新观念Ⅰ类药有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率增加。人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改变。指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循证医学被重视。室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大。从治疗意义上分类倍受重视。室性心律失常治疗目的严重室性心律失常治疗目的是减轻病症和改善生存对室早，在大多数情况下减轻病症不是主要的目标，主要精力应集中在处理促使出现或加重室早的根本原因关于药物改善生存室早治疗效果的判定方法

不能再根据Holter中室早的抑制情况来估计预后

药物电生理也不能判断预后

信号平均心电图、心率变异性、ＱＴ离散度等，都未能证实其实用性

惟有循证医学的方法是可靠的

室早需要急性治疗的情况

发生于急性缺血〔AMI、UA、变异性心绞痛〕时的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对成串的室早心肺复苏后存在的室早正处于持续室速频繁发作时期的室早处于心功能急剧恶化时的室早各种原因造成的QT延长的室早〔如心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等〕其他急性情况〔如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等〕并发的室早室早急性治疗的方法

良性室早的治疗

存在的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人那么常诊为冠心病对病症明显而一时无法耐受者，可首选ß阻滞剂，特别适用于窦率较快和室早集中于白天者也可应用一段时间的抗心律失常药，可选Ib类〔如美西律〕和Ic类〔如普罗帕酮〕不宜选用Ia类或III类药物尽量不用数早搏或Holter来评价所谓的治疗效果不管ß阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用潜在恶性室早治疗

根底心脏病的治疗是首要的任务同时注意寻找有无造成早搏的诱因ß阻滞剂和ACEI都已证实有杰出的疗效抗心律失常药应正确地选择室早选择抗心律失常药的趋势一

室早选择抗心律失常药的趋势二几个抗心律失常药的选用一几个抗心律失常药的选用二心肌堵塞室性心律失常的治疗心衰中室性心律失常的治疗

七、小结5、抗心律失常药物作用的反面是促心律失常：I类药物—减慢传导终止折返诱