创伤及监护(护士)课件【课件】

严重创伤及监护北京积水潭医院白颖多发创伤特点创伤评分与创伤相关的危重症

多发伤

(multipletrauma)平时战时常见的一种创伤发生部位和组合情况各不相同伤情严重休克发生率高低氧血症严重常继发感染脏器功能紊乱治疗难度大死亡率高

西太平洋世界卫生组织的统计

世界上每50s内就有一人死于车轮下多发创伤定义Dorland医学辞典:凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤。NATO野战外科学(EmergencyWarSurgery):多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤,并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱,休克发生率高,程度严重,常有致死性后果。同一伤，致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤,属于较严重的创伤

盛志勇.多发伤.见:黎鳌,主编.现代创伤学.北京:人民卫生出版社,1996.

死因分析

院前急救院前急救系统EMSS：EmergencyMedicalServiceSystem急救指挥中心救护站社会特点，非纯粹医学从医学角度：治疗尽量前移BLS、ALS、BTLS、ATLS“MobileICU〞Tele-communication急诊医学医疗体系院前急救医派送中心(DispatchCenter)为核心急救车和急救直升机属各个医院或政府机构急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输车急救车属法定紧急车辆有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护直升机是一种常规的急救运输工具平均反响时间为5～8分钟，到达医院的时间<20分钟急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系多发性创伤的临床特点1、多发性创伤的发生率高

1957年第9位1975年第7位1995年第4位

20世纪90年代初全世界每年70万人丧生车轮下2、发病者年青、健康、有劳动力的青壮年18-60岁约占75%美国<35首位

多发性创伤的临床特点3、多发性创伤病情复杂容易漏诊〔l〕未能按多发伤处理程序重点进行诊断〔2〕多发伤者伤后有意识障碍〔3〕接诊的临床医师专业知识的局限性〔4〕被外表的或易于观察到的伤情所左右〔5〕只知局部伤，不知局部伤所致并发症〔6〕闭合性损伤或内脏损伤在伤后短期内缺乏明显的病症和体征

多发性创伤的临床特点4、多发性创伤处理复杂常易顾此失彼颅脑外伤伴有内脏损伤血压判断严密观察伤情，仔细进行检查尤为重要

5、受伤脏器对机体的打击不是简单的1＋1＝2

严重影响全身状况，甚至危及生命

6、多发性创伤并发症多，死亡率高

7、涉及多部位、多脏器的多发性创伤，专科医生知识面狭窄，在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间，也容易发生推诿

多发性创伤的病理生理1、机体处于应激状态多发伤对机体是一种强烈的、有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化〔1〕心率加快、心肌收缩加强、心排量增加、外周血管收缩以保证冠状血管和脑血管的循环血量〔2〕胰高血糖素分泌的增加，促进糖原分解，外周组织对葡萄糖利用减少，使机体呈现高血糖。生长激素分泌增加，促进了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血浆游离脂肪酸增加〔3〕抗利尿激素和醛固酮分泌增加，减少了水分的排出、尿量减少、保钠排钾有利于维护血容量〔4〕β-内腓肽合成增加，可产生镇痛作用和降低血压多发性创伤的病理生理2、机体呈高代谢率高血糖、脂肪发动分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡诊断相关多发伤常表现为外伤与隐蔽性外伤同时存在,因此容易发生漏诊Chan报告387例多发伤,早期误诊率为12%解放军第三O四医院报告为15%漏诊部位最多的为骨关节损伤天津医院报告的1590例多发伤患者中,漏诊率为8.9%

防止漏诊

Freeland建议按“CRASHPLAN〞两个英文字进行检查C=cardiac(心脏)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经)创伤评分创伤指数(traumaindex,TI)创伤记分(traumascore,TS)院前指数(prehospitalindex,PHI)病伤严重度指数(illness-injuryseverityindex,IISI)分类对照表(triagechecklist)修正的创伤记分法(revisedtraumascore,RTS)简明创伤定级标准

(abbreviatedinjuryscale,AIS)AIS将人体划为头、面、颈、胸、腹和盆腔、颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11个部位按组织器官解剖损伤程度，规定了每处损伤1～6分的标准AIS分为6个等级(AIS1～6),分别代表轻度伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤

abbreviatedinjuryscale,AIS-2005

损伤严重度评分

(InjurySeverityScale,ISS)1974年Baker在AIS根底上提出多发伤ISS，将人体分为6个区域：头颈〔包括颈椎〕、颌面、胸〔包括胸椎〕、腹〔包括腰椎〕、四肢〔包括骨盆〕、体表。ISS值为3个最严重损伤部位AIS值的平方和每区域只取一最高值，不超出3个区域1处AIS为6分时ISS直接升为75分ISS<16分轻伤>16分定为重伤>25分严重伤≥50分者死亡率很高75分者极少存活

AIS-ISSAIS-ISS脏器损伤分级

(organinjuryscaling,OIS)

美国创伤学会于1995年制定脏器损伤分级基于对损伤的解剖学描述将损伤分为Ⅰ~Ⅴ级(个别脏器为Ⅵ级)Ⅰ级为最轻伤,Ⅴ(或Ⅵ)级为最重伤。OIS比简明损伤分级(abbreviatedinjuryscale,AIS-90)更适用于临床,且可与AIS进行快速转换,对临床医师诊断的标准化、治疗方案和预后评价均有指导意义。GCS(GlasgowComaScore)

格拉斯哥昏迷评分概念GCS评分与意识状态相关度量脑与环境的联系意识状态:(1)皮质活动内容如：记忆、思维、情感(2)皮质与外界环境保持联系的能力如:定向力、对语言或刺激的反响力GCS计算方法、变通方法

GCS评分的算法有三种评分法病症描述转换法意识程度转换法注意：计算时优先使用第一种方法，因为它最简单直观不易出现过大的人为误差第二种和第三种方法是第一种方法的补充和变通一般只有在第一种方法的数据缺失的情况下采用GCS评分法

GCS分值等于眼睛反响、语言反响、运动反响分值之和GCS=眼睛反响+语言反响+运动反响Glasgow昏迷记分法睁

眼

自发的

4

听到言语或口头命令时

3

有疼痛刺激时

2

无反响

1

------------------------------------------------------------------------------------

最正确的言语反响

能朝向发音的方向

5

错乱的会话

4

不适宜的言词

3

不理解声音

2

无反响

1

-----------------------------------------------------------------------------------

最正确的运动反响

对口头命令

能遵从

6

对疼痛刺激

指出疼处

5

回撤反响

4

异常屈曲3

异常伸展

2

无反响

1

-----------------------------------------------------------------------------------小于8者为重度颅脑损伤；9～12为中度损伤；13～15为轻度损伤病症描述意识程度转换法

病例中无计算GCS的各参数值意识程度病症描述转换为GCS对照值病症描述意识程度转换表昏迷程度GCS昏迷病症描述正常15清楚Ⅰ轻度1414~13模糊(迟钝14冷淡13)Ⅱ中度1212~9烦躁12嗜睡11谵妄10昏睡9Ⅲ1普重88~6(半昏迷浅)昏迷7Ⅲ重度Ⅲ2特重55~4深昏迷5Ⅲ3濒死33过度昏迷3(强直)急性生理及慢性健康评分APACHEAPACHE是目前国际上用于评定ICU病人病情并据此预测预后的一种通用评分方法该法在1981年由Knaus等提出在APACHE原型的根底上先后提出了APACHEⅡ及APACHEⅢ一个完整的危重病人病情分类评定及预测预后系统APACHE的计算

急性生理学记分APS(AcutePhysiologicalScore)年龄记分慢性健康记分

病人入ICU24小时内最差的生理参数分值最高值67分

1)APS记分

APS12项生理变量记分之和

2)年龄记分

二者只需查阅表即可3〕慢性健康记分器官功能不全或免疫受损的标准

a

肝脏活检证明有肝硬化和门脉高压记录，以往出现过由于门脉高压所致胃肠道出血、肝衰、肝性脑病

b

心血管纽约心脏协会制定的IV级功能不全

c

呼吸系统慢性限制性阻塞性或血管疾病导致严重活动受限，即不能爬楼梯或做家务劳动，或有慢性低氧血症、高碳酸血症的记录；有红细胞增多症、严重的肺动脉高压(>40mmHg或5.3KPa)或呼吸机依赖

d

肾脏正在接受透析

e

免疫功能受损病人接受了对抗感染有抑制作用的治疗即：免疫抑制、化疗、放射治疗、长期或目前服用大剂量类固醇或有某一疾病，例如：白血病、淋巴瘤、AIDS明显抑制对感染的抵抗能力APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)ⅡA.年龄(岁)≤44□0;45-54□2;55-64□3;65-74□5;≥75□6

A记分B.有严重器官系统功能不全或免疫损害非手术或择期手术后□2;不能手术或急诊手术后□5;无上述情况□0B记分GCS评分6543211.睁眼反应□自动睁眼□呼唤睁眼□次痛睁眼□不能睁眼2.语言反应□回答切题□回答不切题□答非所问□只能发音□不能言语3.运动反应□按吩咐动作□刺痛能定位□刺痛能躲避□刺痛肢体屈曲□刺痛肢体伸展□不能活动

GCS积分=1+2+3

C.积分=15-GCS积分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)ⅡD.生理指标分值小记+4+3+2+10+1+2+3+4体

温(腋下°C)≥4139―40.938.5―38.936―38.434―35.932―33.930―31.9≤29.92.平均血压(mmHɡ)≥160130―159110―12970―10950―69≤493.心率(次/分)≥180140―179110―13970―10955―6940―54≤394.呼吸频率(次/分)≥5035―4925―3412―2410―116―9≤55.PaO2(mmHg)(FiO2<50%)A―aDO2(FiO2>50%)>7061―7055―60<55≥500350―499200―349<200APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)Ⅱ6.动脉血PH≥7.77.6―7.697.5―7.597.33―7.497.25―7.327.15―7.24<7.157.血清Na(mmol/L)≥180160―179155―159150―154130―149120―12911―119≤1108.血清K(mmol/L)≥76―6.95.5―5.93.5―5.43―3.42.5―2.9<2.59.血肌酐(mg/dl)≥3.52―3.41.5―1.90.6―1.4<0.610.血球压积(%)≥605―59.946―49.930―45.920―29.9<2011.WBC(×1000)≥4020―39.915―19.93―14.91―2.9<1+4+3+2+10+1+2+3+4APACHE患者死亡危险性(R)预计公式急性肺挫伤急性肺挫伤急性肺挫伤急性肺挫伤胸部外伤钝性胸部创伤中,多根多处肋骨骨折所致的胸壁软化、连枷胸所产生的反常呼吸运动是导致急性呼衰的原因之一呼吸机通气为主要治疗手段,应用指征主要在于纠正患者的低氧血症,而不是稳定软化的胸壁胸部外牵引仍是连枷胸治疗的主要手段

石应康,杨建,田子朴,等.不同时期胸部创伤的特点及救治经验.中国胸心血管外科临床杂志,1998,5(2):69.胸部外伤皮下气肿的观察隐匿性气胸张力性气胸纵隔气肿气管、支气管、食管肺挫伤机械通气肺泡破裂、气胸(张力性)

338例患者胸部X线检查后，行CT检查其中14.5%患者发现隐匿性气胸

胸部X线不能诊断的410例患者中CT检查发现有21.4%的血胸

47%隐匿性气胸、48%隐匿性血胸患者接受胸腔引流

BallCG,KirkpatrickAW,LauplandKB,etal.JTrauma,2005,59:917-925.StaffordRE,LinnJ,WashingtonL.AmJSurg,2006,192:722-726.开胸探查止血一次性出血超过1000ml并继续有新鲜血流出连续3h超过200ml/h骨筋膜室综合征创伤后发生在四肢特定的筋膜间隔内以进行性血供障碍为特点的综合征由于各种原因造成筋膜间隔内容物的增加或间隔有效容积的缩小，使间隔内压力持续升高，血液供给明显减少或中断造成神经、肌肉功能障碍乃至坏死早期诊断、早期积极处理,否那么会造成截肢,甚至危及生命骨筋膜室综合征疼痛创伤后肢体持续性疼痛,进行性加剧,患侧手指、足趾被动牵拉时,可引起或加重疼痛，晚期疼痛消失肢体感觉功能感觉麻木、感觉减退和消失神经缺血的结果局部肢体肿胀程度与皮肤色泽皮肤发红,温度稍高,肿胀,周径增粗肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间消失、延长骨筋膜室综合征

5P征Painless由疼痛转无痛Paralysis肌肉瘫痪Pallor由潮红转苍白、发绀Pulselesness无脉Paresthesia感觉异常挤压综合症外伤性质定义挤压综合征(crushsyndrome)是由于肌肉长时间受到挤压所致的横纹肌溶解，并由此引起全身性损害为表现的一类创伤性症候群。主要表现为全身性病理生理改变及由此造成的多器官损害，如肌红蛋白尿、高钾血症、酸中毒和氮质血症，甚至急性肾功能衰竭等。发生机制以往的观点认为：创伤后肌肉缺血坏死和肾缺血是其发病的两个中心环节。近些年的研究显示肢体缺血再灌注损伤是CS的主要发病机制，且氧自由基(oxidefreeridical，OFR)在其发病过程中起重要作用。上述损伤机制相互促进、叠加，最终导致相应的临床表现发生。临床表现伤肢肿胀低血容量性休克肌红蛋白尿高钾血症酸中毒急性肾功能衰竭临床分级一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于1万单位〔正常值130单位〕，而无急性肾衰等全身反响者。二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丧失，出现低血压者。三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或无尿，休克，代谢性酸中毒、高血钾症或急性肾衰者。中医辩证分型，为四型。早期预防治疗原那么解除挤压外力，妥善固定伤肢。抗休克治疗。碱化尿液，纠酸防治高钾血症。防治感染。肾衰竭－血液透析。改善组织供氧－高压氧仓治疗。截肢适应症弥散性血管内凝血

disseminatedintravascularcoagulationDIC

某些疾病或病理过程发生、开展过程中大量促凝物质进入循环，凝血系统活化微循环中广泛地形成由纤维蛋白多聚体和血小板构成微血栓，导致凝血因子和血小板大量消耗，加之继发性纤溶活动亢进机体的止、凝血功能发生明显障碍临床表现：出血、休克、多系统器官功能障碍弥散性血管内凝血

disseminatedintravascularcoagulation

DIC多器官功能障碍综合征

multipleorgandysfunctionsyndrome

MODS

定义MODS死亡率

仅2个器官受累50%累及肺脏和肾脏8O%4个以上的脏器受累100%

ItensiveCareMed

1995,21:S13-16流行病学

1087例多器官功能障碍综合征临床流行病学调查

采用多中心、前瞻性病例调查方法.收集分析2002年3月-2005年1月全国11个省市、37家三级医院发生MOOS的病例中国危重病急救医学2007年l月第19卷第l期1087例MOOS分析结果MODS的自然病程重症急性疾病机体应激反响全身炎症反响综合征MODS

死亡康复

全身炎症反响综合征

systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS

1T>38ºCor<36ºC2HR>90beats/min3RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHgWBC>12000/Lor<4000/L,or>10%immatureformsBoreRC,etalChest,1992,101:1644-55创伤后MODS创伤后MODS的发病率约为10%死亡率那么高达50%～100%SeelyAJ,ChristouNV.Multipleorgandysfunctionsyndrome:exploringtheparadigmofcomplexnonlinearsystems[J].CritCareMed,2000,28(7):2193-2195MODS常始发呼吸系统休克病人先出现心或肾功能不全继之出现肝等其它脏器功能不全损伤较重时,可同时发生几个脏器功能不全创伤后MODS创伤可直接损害器官或系统的形态和功能,严重创伤后应激、休克及感染,造成大量的有害介质释放,并通过级联放大效应,造成过度炎症反响,导致组织器官损害加重和MODS发生创伤可改变神经内分泌功能,引起持续高代谢反响和营养不良;启动凝血系统紊乱,促发DIC,导致MODS发生创伤死亡三联征创伤后MODS70%MODS由脓毒症引起,脓毒症的原发灶约50%在肺内,40%在腹腔内。

GohA,LumL.Sepsisseveresepsisandsepticshockinpaediatricmultipleorgandysfunctionsyndrome[J].JPaediatrChildHealth,1999,35(5):488-492.创伤后的感染途径：开放的创面、胃肠道、呼吸道和泌尿道以及为治疗或监测安置的各种人工管道,肠道是创伤后原因不明感染的最重要的内源性感染源。低血容量性休克定义低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丧失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程失血性休克失血性休克程度的判断

ⅠⅡⅢⅣ失血量(m1)<750750—15001500-2000>2000

占总血量(％)<1515~3030~40>40收缩压-正常↓↓↓舒张压-↑↓↓↓心率(bpm)轻↑100~120>120>140

毛细血管再充盈正常>2s

>2s--呼吸(bpm)正常正常快快尿量(m1/h)>3020~3010~200~10四肢色泽正常苍白苍白湿冷神志改变紧张焦虑不安烦躁嗜睡昏迷创伤性休克创伤性休克属于低血容量性休克，各种创伤、骨折、烧伤等，全血或血浆丧失体外，同时渗透到组织间隙，使有效循环血量大减由于受伤组织坏死、分解而产生多量炎症介质引起血管内炎性反响：微血管扩张、管壁通透性增加、血管内凝血，有效循环血量进一步减少，导致微循环障碍，造成器官功能不全管状骨骨折引起脂肪栓塞、头胸部创伤致缺氧严重挤压伤造成肌红蛋白血症可引起肾功能衰竭、产生心肌抑制因子可影响心功能治疗指南〔2007年〕推荐意见1:应重视临床低血容量休克及其危害(E级)。推荐意见2:传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C级)。推荐意见3:低血容量休克的早期诊断,应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级)。

推荐意见4:应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E级)。推荐意见5:低血容量休克早期复苏过程中,要在MODS发生之前尽早改善氧输送(C级)。力推荐意见6低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化(E级)推荐意见7:对于持续低血压病人,应采用有创动脉血压监测(E级)推荐意见8:对低血容量休克病人,应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C级)。监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标，不是低血容量休克的特异性病症；皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度；心率加快通常是休克的早期诊断指标之一,但是心率不是判断失血量多少的可靠指标。有创监测1.MAP监测：2.CVP和PAWP监测：3.CO和SV监测：

氧代谢监测

1.脉搏氧饱合度(SpO2)2.动脉血气分析3.DO2、SvO2的监测4.动脉血乳酸监测5.pHi和PgCO2的监测实验室监测1.血常规监测；

HCT在4h内下降10%提示有活动性出血2.电解质监测与肾功能监测；3.凝血功能监测；

在休克早期即进行凝血功能的监测,对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。推荐意见12:应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的平安性问题(C级)。推荐意见13:目前,尚无足够的证据说明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与平安性方面有明显差异(C级)。推荐意见14:为保证液体复苏速度,必须尽快建立有效静脉通路(E级)。推荐意见15:对于血红蛋白<70g/L的失血性休克病人,应考虑输血治疗(C级)。推荐意见16:大量失血时应注意凝血因子的补充(C级)。推荐意见17:在积极进行容量复苏状况下,对于存在持续性低血压的低血容量休克病人,可选择使用血管活性药物(E级)推荐意见18:纠正代谢性酸中毒,强调积极病因处理与容量复苏;不主张常规使用碳酸氢钠(D级)。推荐意见19:严重低血容量休克伴低体温的病人应时复温,维持体温正常(D级)。推荐意见20:传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义,但是,不能作为复苏的终点目标(D级)。治疗2.液体复苏：

以选择晶体溶液(生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于液体复苏治疗。4.血管活性药与正性肌力药临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人,才考虑应用血管活性药与正性肌力药。5.酸中毒低血容量休克时的有效循环量减少可导致组织灌注缺乏,产生代谢性酸中毒,其严重程度与创伤的严重性及休克持续时间相关。一项前瞻性、多中心的研究显示,碱缺失降低明显与低血压、凝血时间延长、高创伤评分相关。6.肠粘膜屏障功能的保护

体温控制，严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象7.体温控制

低体温(<35℃)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。低体温增加创伤病人严重出血的危险性,是出血和病死率增加的独立危险因素推荐意见21:动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸去除率与低血容量休克病人的预后密切相关,复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。推荐意见22:碱缺失的水平与预后密切相关,复苏时应动态监测(B级)。推荐意见23:对出血未控制的失血性休克病人,早期采用控制性复苏,收缩压维持在80～90mmHg,以保证重要脏器的根本灌注,并尽快止血;出血控制后再进行积极容量复苏(D级)。推荐意见24:对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应防止控制性复苏(E级)。静脉血栓DVT的预防措施静脉栓塞的发生率〔％〕脊柱损伤严重创伤休克重大的泌尿科和产科医学急症患者1.根本预防措施栓塞预防预防治疗的持续时间栓塞的检测方法结果阳性预示值阴性预示值呼吸困难37%75%心动过速47%86%呼吸急促48%75%胸膜炎性胸痛39%71%咯血32%67%低氧血症34%70%血浆D-二聚体升高a27%92%死腔通气量升高b36%92%

临床评估静脉超声波检查检测大腿近端深部静脉栓塞方面具有较高的准确性和可靠性；在检查小腿DVT方面，超声的灵敏度仅为33%至70%，有三分之二的膝关节以下DVT漏诊；如果由于病症〔疼痛、肿胀等〕疑心小腿DVT，但是超声检查不能发现病灶，选择进行静脉造影检查同位素肺部扫描同位素肺部扫描同位素肺部扫描同位素肺部扫描正常的肺部扫描结果可以排除肺栓塞，而高度可能性代表扫描结果通常会伴有90%肺栓塞的可能性螺旋ＣＴ血管造影检查螺旋ＣＴ血管造影检查特别适用于检测肺动脉主干中存在的栓塞，其灵敏度和特异度分别为93%和97%；有70%的栓子很小，这种检查会漏诊亚段血管的栓塞。肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影检查作为诊断肺动脉栓塞最为精确的方法，不超过15%疑似肺栓塞的患者接受了这种检查抗血栓治疗未分级肝素将2万单位的肝素加入到500mL的稀释液中，制备肝素注射液（40IU/mL）首次给予80IU/mL的快速注射，然后18IU/kg/小时连续滴注在开始注射后六小时检查PTT，并且根据以下指导调解肝素的剂量。PTT（秒）PTT比值快速注射剂量连续注射<35<1.280IU/kg增加幅度为4IU/kg/小时35-451.2-1.540IU/kg增加幅度为2IU/kg/小时46-701.5-2.3--71-902.3-3.0-减低幅度为2IU/kg/小时>90>3-停止1小时，然后减低幅度为3IU/kg/小时4. 每次调整注射剂量后六小时，检测PTT。到达所需的范围后（46-70秒）进行日常监控。以患者体重为根底的肝素给药剂量低分子肝素标准低分子量肝素制剂的治疗剂量为：依诺肝素1mg/kg，每12小时皮下注射一次对于同时存在肾功能衰竭和栓塞的患者，如果需要使用肝素，那么建议使用未分级肝素而不是低分子量肝素华法林溶栓治疗溶栓治疗通常适用于存在危及生命的肺栓塞，并伴有血液动力学不稳定的病例，某些研究人员还建议对血流动力学稳定并伴有右心室功能不良的患者，溶栓治疗所存在的主要问题是出血：明显出血的发生率为12%全身给药优于局部灌注阿替普酶〔爱通立)：0.6mg/kg超过15分钟。瑞替普酶(派通欣)：10单位快速注射，30分钟后重复给药。下腔静脉滤器适应征A 腿部近端存在深部静脉栓塞，并且具有以下情况：1. 具有抗凝血治疗的禁忌症2. 在完全抗凝血后出现肺栓塞3. 出现游离的栓子〔即，栓子的边缘从血管壁上脱离〕4. 心肺功能不良，并且不可能耐受肺栓塞B 患者的腿部近端深部静脉不存在栓塞，但是存在以下情况：1. 需要进行肺栓塞的长期预防治疗〔例如，具有肺栓塞复发发病史的患者〕2. 栓塞风险较高，并且由于使用抗凝血药物造成出血风险较高的患者〔例如，创伤患者〕脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征临床常于以急性创伤后24～72h内发生突发性意识障碍、非胸部外伤引起的呼吸急促、呼吸困难、头痛、烦躁、嗜睡以及昏迷等轻重不等的中枢神经系统病症皮肤黏膜分批出现非下垂部位出血点,压之不消退,可出现在胸部、颈部、腋下、脐周皮肤或球结膜及口腔黏膜,持续6h左右GurdWilon诊断指标1974主要标准:(1)非颅脑损伤的神经系统病症(2)没有胸部外伤的呼吸系统病症(3)皮下瘀点次要标准:动脉血氧低于60mmHg血红蛋白低于100g/L参与标准:发热,脉速,低蛋白血症,血小板减少血沉加快,尿或血液中检出脂肪滴胸片发现“暴风雪〞样改变82项以上主要标准或仅1项主要标准＋次要或参考标准超过4项即可作出诊胃肠功能监测进食呕吐腹账肠鸣音排气、排便腹围腹压测定胃肠减压胃液纯洁无色酸性pH0.9~1.5正常人分泌量1.5~2.5L/天主要成分:盐酸、胃蛋白酶、黏液、内因子

急性上消化