急诊科教学查房

教学查房：小区获得性肺炎龙泉市人民医院-06-19教学查房教案第一阶段一、采集病史二、体格检查检查病人注意事项一注意保护患者隐私

请离闲杂人员，只问症状及体格检查，勿在床前讨论病情、分析检查单。注意医风医貌

衣着整洁，精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语。注意院内感染

戴口罩，手卫生操作（两前三后）病史简介患者叶春丽，女，50岁，农民。因“咳嗽、咳痰伴发热4天。”于-06-20入院。现病史:患者4天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，色黄，粘稠，不易咳出，咳嗽后自觉喉部不适，无寒战，无胸闷气促，无腹痛腹泻，有发热，最高体温39.7℃，曾在当地卫生院予口服药物（详细不详）治疗后无明显好转，今至我院发热门诊诊治，予查胸片示：两肺感染，提议CT检查；血常规+超敏C超敏C反应蛋白>210mg/L；白细胞----10.43*10^9/L；红细胞----4.00*10^12/L；血红蛋白----124.0g/L；血小板----179*10^9/L；中性粒细胞比例90.3%；中性粒细胞绝对值9.42*10^9/L；为求深入诊治，规定住院治疗，遂拟“肺部感染”收住入院。

病史简介病来神志清,精神软,胃纳差，夜眠安，二便无殊，体重无减轻。既往史:几万体质一般，否认肝炎，结核等传染病史前因“子宫肌瘤”行子宫全切术，术后一般状况可；5年前自诉因“乳腺增生”行手术治疗（详细资料未见）；3年前因“鼻息肉”性手术治疗，否认心、肝、肺、肾等重大脏器疾病史，否认其他重大手术及外伤史，否认输血史、中毒史，否认药物、食物过敏史，防止接种史不详。个人史:出生于浙江龙泉，长期居住生活在龙泉市小梅镇大窑村35号，否认外地久居史，否认疫区居住史，否认长期放射物、粉尘、毒物接触史，否认地方病、职业病史，不吸烟，无饮酒史，无冶游史。

月经史:，既往经量中等，颜色正常，无痛经，经期规律；白带量一般，性状无殊。术后无阴道异常流液流血。婚育史:25岁结婚，否认近亲结婚，配偶健康状况良好，夫妻关系和睦,既有1儿，均健康。家族史:父亲已故数年（详细原因不详），母亲体健，3姐妹1兄弟均体健，否认两系三代内遗传性、家族性疾病史。病史简介查体：体温38.1℃，呼吸19次/分，心率111次/分，血压124/71mmHg,神志清，精神可，两肺呼吸音粗，对称，两肺未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心音中等，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及肿大，四肢肌张力肌力正常，神经系统检查阴性。辅助检查：（.6.20）我院胸片示：两肺感染，提议CT检查；血常规+超敏C超敏C反应蛋白>210mg/L；白细胞----10.43*10^9/L；红细胞----4.00*10^12/L；血红蛋白----124.0g/L；血小板----179*10^9/L；中性粒细胞比例90.3%；中性粒细胞绝对值9.42*10^9/L。。初步诊断？初步诊断：1.小区获得性肺炎非重症2.子宫次全切除术后3.乳腺增生术后小区获得性肺炎的定义？小区获得性肺炎的定义小区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia简称CAP）,是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于平均潜伏期内发病的肺炎。CAP临床诊断原则1、小区发病2、肺炎有关临床体现胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性变化，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查CAP的临床诊断原则新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调小区发病，包括入院后平均潜伏期内发病.小区获得性肺炎诊断6步法

患者诊断非感染患者感染患者经验性选择抗菌药物治疗动态评估CAP经验性抗感染效果病原学检查CAP诊治流程评估CAP病情严重程度选择治疗场所治疗后随访，健康宣传教育推测CAP也许的病原体及耐药风险213456判断CAP诊断与否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别非感染性肺疾病肺水肿肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺不张肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病第一步：判断CAP诊断与否成立明确辨别感染和非感染从哪些方面去辨别呢？辨别肺部感染和非感染性疾病：临床体现肺部感染非感染性肺疾病多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重个别患者病情进展迅速，易发生休克部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓克制和脓毒症系统性栓塞的体现白细胞总数升高程度较高多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提醒非感染性间质性炎症辨别肺部感染和非感染性疾病：试验室检查CRPPCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正有关1PCT>1μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2μg/L1CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正有关3CRP>6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2PCTPCT：降钙素原CRP：C反应蛋白其他血常规白细胞数升高血沉加紧胸水有核细胞增长、胸水LDH明显升高实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可体现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供根据重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断辨别肺部感染和非感染性疾病：影像诊断张波.中国实用内科杂志.(2):184-186

患者的CT片——部位？磨玻璃？肺不张？实变？占位？

病人门诊治疗还是收住院呢？第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所提议使用CURB-65评分作为判断CAP患者与否需要住院治疗的原则根据重症CAP重要临床特性建立的PIRO评分系统：易感原因(Predisposition)、感染(Infection)、临床应答(Response)、器官功能障碍(Organdysfunction)C-意识障碍U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸频率≥30/minB-血压(收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg)年龄≥65周岁评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗门诊治疗或住院治疗住院治疗

CURB-65评分系统：注意：但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断确诊的CAP患者低危中危高危重症肺炎的诊断原则

《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》

重要原则：1、需要有创机械通气2、感染性休克需要血管收缩剂治疗次要原则：1、呼吸频率≥30次/分2、氧合指数(PaO2/FiO2)≤2503、多肺叶浸润4、意识障碍/定向障碍5、血尿素氮≥7mol/L6、低血压，需要强力的液体复苏符合1项重要原则或者3项次要原则重症肺炎的评分原则（PIRO评分）下一步的诊断计划是？目的病原体是什么？敏感的抗菌药物是什么？1是常见的病原体还是少见的病原体？革兰阴性菌在CAP中地位怎样？2CAP常见病原体耐药状况？3第三步：推测CAP也许的病原体及耐药风险CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑如下问题根据感染发生时间初步判断根据痰液性状的初步判断铁锈色痰——肺炎链球菌金黄色痰——金黄色葡萄球菌绿色浓痰——铜绿假单胞菌砖红色胶冻样痰——肺炎克雷伯菌橘黄色痰——军团菌白色拉丝痰——念珠菌脓臭痰——厌氧菌与否存在耐药性？推测病原体耐药性需要考虑的原因门诊轻症CAP患者住院CAP患者病情严重程度先期的抗感染治疗状况临床特点基础疾病免疫状态年龄123456需考虑多重耐药菌的状况老龄（≥65岁）伴有基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）构造性肺病：慢阻肺、支扩、长期卧床、胸廓畸形等免疫克制状态：肿瘤化疗、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、静脉吸毒等前期已使用抗菌药物治疗地区耐药特点：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对口服青霉素耐药率上升大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐药率上升较为明显二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势莫西沙星耐药率较低，无明显变化耐药率(%)肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株耐药率(%)地区耐药特点：我国支原体对大环内酯类耐药率高耐药性的机制(一)细菌产生灭活酶(二)作用靶位变化(三)细菌细胞膜通透性变化(四)细菌积极药物外排机制(五)细菌生物被膜的形成

1.β一内酰胺酶(β-lactamase)：青霉素酶、头孢菌素酶、金属酶、超广谱β-内酰胺酶

2.氨基糖苷类抗菌药物钝化酶

3.MLS(macrolide-lincosamide-streptogramins)类钝化酶

4氯霉素乙化酶(chloramphenicolcetyltransferase，CAT)

1、变化靶蛋白的构造2、增长靶蛋白的体现3、生成新的耐药靶蛋白除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查第四步：合理安排病原学检查中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.;39(4):253-279.一般需要进行病原学检查当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要(IA)门诊轻症CAP患者住院CAP患者1.痰涂片、痰培养、支气管肺泡灌洗液、支气管防污染毛刷涂片（需包括细菌和真菌）2.胸腔积液培养、胸水涂片3.血培养（需包括需氧菌和厌氧菌）、呼吸道病毒筛查（包括核酸、抗原及抗体）、衣支原体及军团菌血清抗体及核酸、T-spot试验、G试验、GM试验、血清乳胶凝集试验5.脑脊液涂片、墨汁染色6.军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原7.肺穿刺活检病理、涂片（需包括细菌、真菌）怎样选择抗菌药物？干扰细胞壁合成1损伤胞质膜2克制细菌蛋白质合成3影响核酸代谢4根据作用机制分类青霉素、头孢菌素、磷霉素、万古霉素、卡泊芬净等属杀菌剂氨基糖苷类、多烯类及咪唑类抗真菌药、多粘菌素，属杀菌剂大环内酯类（抑菌剂），利奈唑胺，四环素及氨基糖苷（杀菌剂）磺胺类（抑菌剂）、喹诺酮类（杀菌剂）、利福平（杀菌剂）根据药物来源分类抗生素β内酰胺类青霉素类、头孢类、非典型β内酰胺类大环内酯及林可霉素类大环内酯类红霉素、阿奇霉素、克拉霉素林可霉素类林可霉素、克林霉素氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星、奈替米星多肽类糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁多粘菌素四环素四环素、米诺环素、多西环素、替加环素氯霉素氯霉素抗真菌类两性霉素B、两性霉素脂质体、制霉素人工合成抗菌药磺胺类磺胺甲恶唑、柳氮磺吡啶、磺胺嘧啶银喹诺酮类氟哌酸（诺氟沙星）、氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星硝基咪唑类甲硝唑（灭滴灵）、奥硝唑、替硝唑咪唑类衍生物咪康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑硝基呋喃类呋喃坐酮、呋喃西林𝞫内酰胺类抗菌药物的PK/PD

机体对药物的作用属于药代动力学

（PK），包括药物在体内吸收、分布、代谢与排泄的动态变化过程PKPD

药物对机体(包括病原体)的作用属于

药效动力学(PD),包括药物在机体产生疗效的治疗作用和不良反应PK/PD是研究药物剂量相对应的时间-浓度-效应关系。PK药代动力学PD药效学吸取分布排泄抗菌效果及抗菌时间药理、毒理学作用感染部位有效浓度和持续时间组织和体液中有效浓度和持续时间血浆有效浓度和持续时间抗生素剂量PK与PD间的联络46药代动力学(PK)Cmax(血药峰浓度)：药物吸取过程中的最大血药浓度AUC24h(药时曲线下面积)：反应药物进入血循环的总量，代表药物的生物运用度药效学(PD)MIC(最低抑菌浓度)：是指克制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度T>MIC：表达在给药后，血药浓度不小于MIC的持续时间PAE(抗生素后效应)：指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续克制的效应PK/PDCmax/MICAUC24h/MICT>MIC抗菌药物PK/PD研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一重要参数多数β-内酰胺类多数大环内酯类克林霉素等重要参数AUC/MIC(AUIC)Cmax/MIC重要参数T>MIC重要参数AUC/MIC阿奇霉素万古霉素氟康唑等氨基糖苷类氟喹诺酮类甲硝唑等时间依赖且PAE较长抗菌作用与和细菌接触时间亲密有关，当血药浓度>致病菌4-5MIC时到达饱和对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度

时间依赖性且PAE较长时间依赖性浓度依赖性抗菌药物的PK/PD分类多数β-内酰胺类多数大环内酯类克林霉素等重要参数AUC/MIC(AUIC)Cmax/MIC重要参数T>MIC重要参数AUC/MIC阿奇霉素万古霉素氟康唑等氨基糖苷类氟喹诺酮类甲硝唑等时间依赖且PAE较长抗菌作用与和细菌接触时间亲密有关，当血药浓度>致病菌4-5MIC时到达饱和对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度

时间依赖性且PAE较长时间依赖性浓度依赖性抗菌药物的PK/PD分类浓度依赖性抗菌药物在日剂量不变的状况下，单次给药较一日多次给药可以得到更高的Cmax，从而使Cmax／MIC、AUC／MIC比值增大，提高临床疗效AUC／MICCmaxCmaxCmaxCmax时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增长给药次数可增长TAM％（%T>MIC)可获得更高的细菌学疗效第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择怎样评价治疗效果？

治疗时间多长？

什么时候出院？第五步：初始治疗后72h内进行病情评价12应在初始治疗后72小时对病情进行评价，只要临床体现无恶化，可继续观测，不必急于更换抗感染药物(IA)大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善，但影