科室迎接等级医院评审工作准备

科室迎评工作准备2025/2/61卫生部医管司周军一、相关情况

二、准备工作

三、细那么解读内容2卫生部医管司周军评审结果采取“五项式评价〞〔A-E代表达成度〕A－一完全达成B－一般水平以上C－一般水平D－一般水平以下E－一不适用〔指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的工程，或同意不设置的工程〕一、评审工作相关情况介绍评分说明2025/2/63卫生部医管司周军

标准条款的性质结果

一、评审工作相关情况介绍2025/2/64卫生部医管司周军评审结果判定原那么判定原那么是要到达“B-良好〞档者，必须先符合“C-合格〞档的要求，要到“A-优秀〞，必须先符合“B-良好〞档的要求。一、评审工作相关情况介绍2025/2/65卫生部医管司周军现场评审主要方法—“追踪检查法〞〔一〕用“病人为中心〞的效劳理念，从“病人〞实际感受诊疗效劳的经历，了解与评价医院整体的效劳品质。〔二〕是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院效劳整体的连贯性。〔三〕评价病人在接受诊疗的效劳过程品质、环境设施，注重病人的平安、权益及隐私的保护、医院感染控制。〔四〕评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度〔即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力〕。一、评审工作相关情况介绍2025/2/66卫生部医管司周军以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节局部或全部的结果指标。质量信息一、评审工作相关情况介绍2025/2/67卫生部医管司周军评审获得通过的要求

第一章至第六章获得通过的要求一、评审工作相关情况介绍2025/2/68卫生部医管司周军评审获得通过的要求

第七章获得通过的要求一、评审工作相关情况介绍2025/2/69卫生部医管司周军评审获得通过的要求

各项标准条款要素审核能滿足要求的时限一、评审工作相关情况介绍2025/2/610卫生部医管司周军信息提供时限第四章：每节条款“科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障平安〞中所列的质量监测指标。首次参加三级医院评审者，为评审前6个月〔半年〕。参加三级医院复审者，为评审前12个月〔一年〕。评审获得通过的要求

一、评审工作相关情况介绍2025/2/611卫生部医管司周军信息提供时限第七章：医院运行、医疗质量与平安监测指标首次参加三级医院评审者，为评审前24个月〔二年〕数据。参加三级医院复审者，为评审前36个月〔三年〕数据。评审获得通过的要求

一、评审工作相关情况介绍2025/2/612卫生部医管司周军〔一〕思想准备〔二〕文档材料〔三〕掌握知晓二、准备工作2025/2/613卫生部医管司周军二、准备工作〔一〕思想准备1.持续改进理念2.建立长效机制2025/2/614卫生部医管司周军二、准备工作〔二〕文档材料1.相关标准流程2.相关工作记录3.运行病历合格统一、标准、标识清楚2025/2/615卫生部医管司周军二、准备工作〔三〕相关制度、标准、流程应知晓、落实1.知晓率至少80%2.核心制度为重点2025/2/616卫生部医管司周军三、细那么解读2025/2/617卫生部医管司周军三、细那么解读2025/2/618卫生部医管司周军2.依法执业开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及标准要求。人员资质合格。3.应急调配有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。2025/2/619卫生部医管司周军〔二〕医疗质量1.科室质量管理组织有科室质量与平安管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与平安管理工作方案并实施。有科室质量与平安工作制度并落实。负责本科室质量与平安指标资料的收集和分析。科室质量管理人员，通过质量管理培训，具有相关质量管理技能。三、细那么解读2025/2/620卫生部医管司周军2.科室质量与平安指标住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者平安类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。定期分析质量与平安指标的变化趋势，衡量本科室的医疗效劳能力与质量水平。2025/2/621卫生部医管司周军2025/2/622卫生部医管司周军4.病情评估有对患者病情评估管理制度、操作标准与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。实施评估的医务人员具备法定资质。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。2025/2/623卫生部医管司周军5.检验检查严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查工程的适应证。进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。依据检查、诊断结果对诊疗方案及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。2025/2/624卫生部医管司周军6.诊疗方案/方案制定每一位住院患者均有适宜的诊疗方案/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理方案等。诊疗方案／方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗方案及出院指导。按程序调整诊疗方案或方案，并分析调整原因和背景。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中表达。2025/2/625卫生部医管司周军7.多学科诊疗有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。2025/2/626卫生部医管司周军8.标准使用与管理抗菌药物抗菌药物使用符合?抗菌药物临床应用指南?实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格前方可授予三级管理的处方权。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。2025/2/627卫生部医管司周军9.标准使用肠道外营养按处方〔医嘱〕由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP标准要求。不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。2025/2/628卫生部医管司周军10.标准使用激素类药物与血液制剂有激素类药物与血液制剂的使用指南或标准，方便查询。有评价用药情况的记录。按照标准与程序使用激素类药物及血液制剂。2025/2/629卫生部医管司周军11.标准使用肿瘤化学治疗等特殊药物有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或标准，方便查询。对可能发生的不良反响有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。2025/2/630卫生部医管司周军12.出院随访有对出院指导与随访工作管理制度和要求。经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等效劳，包括在生活或工作中的本卷须知等。出院患者出院记录主要内容记录完整。交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致。建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。为相应的社区医师提供治疗建议方案。有对特定患者〔根据临床/科研需要〕定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。2025/2/631卫生部医管司周军13.环节质量控制有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。2025/2/632卫生部医管司周军2025/2/633卫生部医管司周军15.重点患者管理对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作大查房重点的程序，有评价分析的记录。2025/2/634卫生部医管司周军三、细那么解读2025/2/635卫生部医管司周军2025/2/636卫生部医管司周军2025/2/637卫生部医管司周军2025/2/638卫生部医管司周军2025/2/639卫生部医管司周军2025/2/640卫生部医管司周军2025/2/641卫生部医管司周军2025/2/642卫生部医管司周军2025/2/643卫生部医管司周军2025/2/644卫生部医管司周军2025/2/645卫生部医管司周军2025/2/646卫生部医管司周军2025/2/647卫生部医管司周军2025/2/648卫生部医管司周军2025/2/649卫生部医管司周军〔三〕科室效劳三、细那么解读2025/2/650卫生部医管司周军1.入院、出院、转科、转院效劳执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的效劳流程。有部门间协调机制，并有专人负责。能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。2025/2/651卫生部医管司周军转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。

2025/2/652卫生部医管司周军2025/2/653卫生部医管司周军2025/2/654卫生部医管司周军2025/2/655卫生部医管司周军5.无烟医院有执行?无烟医疗机构标准〔试行〕?及?关于2021年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?的方案和具体措施。有禁止吸烟的宣传教育方案并组织实施。有禁止吸烟的醒目标识。对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。2025/2/656卫生部医管司周军二、准备工作〔三〕患者平安2025/2/657卫生部医管司周军1.查对制度有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等〔禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据〕。各科室严格执行查对制度。2025/2/658卫生部医管司周军2025/2/659卫生部医管司周军1.有制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实际执行一致。2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。2025/2/660卫生部医管司周军4.医嘱开具有制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实际执行一致。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。2025/2/661卫生部医管司周军5.口头医嘱有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实际执行一致。医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查前方可执行。下达的口头医嘱及时补记。2025/2/662卫生部医管司周军6.危急值报告有制度规定临床危急值报告范围和报告流程。相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。医技部门〔含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等〕有“危急值〞工程表。接获危急值报告人员复述确认无误后，及时向经治或值班医生报告，并做好记录。医生接获临床危急值后及时追踪与处置。2025/2/663卫生部医管司周军7.手卫生对员工提供手卫生培训。有手卫生相关要求〔手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等〕的宣教、图示。洗手正确率≥85%。2025/2/664卫生部医管司周军8.特殊药品管理严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。相关员工知晓管理要求，并遵循。有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰