消化性溃疡消化系统疾病的药物治疗讲解

消化系统疾病的药物治疗消化性溃疡掌握

消化性溃疡常用治疗药物、药物治疗原则、用药注意事项熟悉

消化性溃疡的临床表现、治疗药物相互作用了解

消化性溃疡的病因、流行病学特点消化性溃疡（Pepticulcer，PU）是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关而得名。1.胃溃疡（gastriculcer,GU）2.十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）注：溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂。溃疡病概述患病率：男性>女性DU多见于青壮年，GU多见于中老年，两者发病高峰相差10年。DU：GU=3:1保护因素粘膜屏障粘液HCO3－屏障粘膜血流前列腺素细胞更新表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶Hp感染药物NSAIDS烟酒刺激胆盐胰酶病因及发病机制溃疡病的诱发因素饮食习惯：暴饮暴食、饮食过辛辣、不守时工作环境：过劳、精神紧张生活方式：烟酒无度、滥用药物以上腹痛为主要症状，剑突下有局限性压痛体征。疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左DU—上腹部正中或偏右疼痛性质：可为钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛伴随症状：伴有恶心、呕吐、嗳气、泛酸和厌食等。疾病的特点：慢性：（病程长--病史可达数月、年，反复发作）；周期性：（疼痛发作和缓解交替出现，有季节性，多于秋冬、冬春之交发病）;节律性：GU：进食→疼痛→疼痛缓解（“餐后痛”）

DU：进食→疼痛缓解→疼痛（“空腹痛、饥饿痛”）临床表现及特点胃溃疡（GU）十二指肠溃疡（DU）时间进食后0.5～１小时，至下次进餐前消失进食后2～3小时，至下次餐后缓解，常有午夜疼痛部位剑突下正中或偏左上腹正中或偏右性质烧灼感或痉挛感饥饿感或烧灼感规律进食-疼痛-缓解（餐后痛）疼痛-进食-缓解（空腹痛、夜间痛）消化性溃疡的疼痛特点（慢性、周期性、节律性）实验室检查胃镜（Endoscopy）确诊首选1.活动期2.愈合期3.疤痕期实验室检查巨大溃疡幽门管溃疡线状溃疡对称性溃疡Dieulafoy溃疡吻合口溃疡X线钡餐检查直接征象：龛影1.切线位：乳头状或三角形突出；伴有项圈征。2.正位：呈圆形钡斑间接征象：十二指肠球部激惹，球部畸形，胃大弯痉挛性切迹钡餐禁忌证：活动性上消化道出血幽门梗阻实验室检查pH显色剂尿素Hp+尿素→CO2+NH3胃黏膜幽门螺旋杆菌（Hp）检测侵入性：胃镜、胃粘膜活检+快速尿素酶试验非侵入性：实验室检查粪便、血中Hp抗原（体）检测13C或14C尿素呼气试验（金标准）幽门螺旋杆菌（Hp）检测侵入性：胃镜、胃粘膜活检+快速尿素酶试验非侵入性：实验室检查粪便、血中Hp抗原（体）检测13C或14C尿素呼气试验（金标准）病史（慢性，周期性，节律性的上腹痛）

胃镜检查X线钡餐、Hp检查等消化性溃疡的诊断思考：1.是否PU患者都有典型症状？2.典型溃疡样上腹痛症状者是否一定是PU？胃癌恶性溃疡内镜特点：1.形状不规则，较大2.底凹凸不平，苔污秽3.边缘呈结节状隆起4.周围皱襞中断5.胃壁僵硬，蠕动减弱正规治疗后复查胃镜，溃疡愈合不良是鉴别良、恶性溃疡的可靠依据。鉴别诊断胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）胰腺非B细胞瘤多发性溃疡部位不典型难治高胃酸分泌（BAO,MAO升高）空腹血清胃泌素升高鉴别诊断出血~~由于溃疡侵袭大血管所致。

穿孔~~溃疡逐渐加深，侵蚀浆膜层，穿透胃壁。幽门梗阻~~由于溃疡愈合后形成瘢痕挛缩合并幽门痉挛水肿造成的器质性狭窄。癌变~~多见于年龄较大有慢性胃溃疡病史的患者，约占2-5%。消化性溃疡的并发症溃疡的治疗目标及原则一般治疗生活有规律、避免紧张、进餐定时（胃酸分泌问题），避免刺激性食物，禁烟酒、及刺激性药物，如阿司匹林等；

误区：喝牛奶、豆浆，虽然可以稀释胃酸，但是其含钙高、蛋白高，刺激胃酸分泌，不宜多饮。治疗目标：缓解症状、促进愈合；消除病因、预防复发、防治并发症溃疡的药物治疗弱碱性抗酸药1抑制胃酸分泌2胃黏膜保护剂3根除Hp药物470年代以前治疗PU的主要药物作用机制：直接中和胃酸代表药：胃舒平(复方氢氧化铝片)、胃友双层片(三硅酸镁、氢氧化铝、颠茄硫浸膏)

胃仙U片(三硅酸镁、氢氧化铝)等优点：制酸迅速、持久；含铝镁化合物可相互抵消便秘和腹泻的副作用。缺点：不能从根本上解决胃酸过多。溃疡的药物治疗弱碱性抗酸药1抑制胃酸分泌2胃黏膜保护剂3根除Hp药物4质子泵抑制剂（PPI）代表药：奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑、泮托拉唑作用机制：抑制胃壁细胞膜内的H+-K+-ATP酶（质子泵），从而抑制任何刺激引起的胃酸分泌。优点：是目前作用最强的抑酸药物，还可抑制Hp的生长。用法：奥美拉唑20mg，埃索美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，雷贝拉唑10mg，清晨1次顿服。（餐前30min）疗程：4~8周疗效：DU愈合率95~100%,GU43~81%

溃疡的药物治疗H2受体拮抗剂（H2RA）代表药：第1代—西米替丁（甲氰咪胍、泰胃美），肝药酶抑制剂；第2代—雷尼替丁（善胃得），强效长效，副作用小而安全；第3代—法莫替丁（高舒达），作用更强，持续时间更长；作用机制：阻断外源性或内源性组胺与壁细胞膜上H2受体结合，使胃酸分泌减少。优点：是目前推荐单一夜间给药的药物。（临睡前服用）副作用:

常见为腹泻，便秘，嗜睡，肌痛。罕见有男性乳房发育，性欲减退，阳萎，中性粒细胞减少，转氨酶升高，心率紊乱等。溃疡的药物治疗H2受体拮抗剂应用新观点：现在认为，消化性溃疡主要是夜间胃酸分泌较高，故主张晚上一次顿服疗法，即对抗夜间的胃酸分泌，又保证白天病人的正常生理分泌和消化功能。用法:

目前提倡晚上8时顿服一日量。西米替丁800mgQN；雷尼替丁300mgQN法莫替丁40mgQN；尼扎替丁300mgQN疗程:

连服4~12周效果（8周）:DU愈合率为82~96%，GU为81~91%溃疡的药物治疗溃疡的药物治疗弱碱性抗酸药1抑制胃酸分泌2胃黏膜保护剂3根除Hp药物4胶体次枸橼酸铋（德诺,得乐）能在酸性胃液中,与溃疡面渗出的蛋白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡，加强胃粘膜的粘液—HCO3-屏障,同时能杀灭Hp。硫糖铝

在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子，后者可聚合成带负电的不溶性胶体，与溃疡面上带阳电的渗出蛋白质结合，形成一覆盖溃疡的保护膜。米索前列醇有细胞保护作用，促进上皮细胞修复，并能促进粘液和HCO3-分泌而加强胃粘膜屏障，同时可与壁细胞膜上的受体结合，抑制胃酸分泌。药物作用机制副作用备注胶体次枸椽酸铋迪乐、德诺得乐果胶铋1.与溃疡面蛋白质结合形成保护膜2.促进粘液及HCO3－分泌3.刺激PGE分泌4.吸附表皮生长因子至溃疡处促进愈合5.杀灭Hp黑便，黑苔<8周，适于GU，DU硫糖铝1.与溃疡面渗出蛋白质结合形成保护膜2.促进PGE合成3.刺激表皮生长因子分泌便秘适于GU，DU前列腺素E米索前列醇恩前列腺素1.促进上皮细胞DNA合成2.促进粘液和HCO3－分泌3.促进粘膜血运4.干扰壁细胞制造第二信使CAMP，减少胃酸分泌腹痛，腹泻，孕妇禁用DU施维舒、麦滋林S颗粒思密达提高胃粘膜的防御功能溃疡的药物治疗弱碱性抗酸药1抑制胃酸分泌2胃黏膜保护剂3根除Hp药物4PPI或胶体铋抗菌药物奥美拉唑40mg/d阿莫西林克拉霉素枸橼酸铋钾480mg/d甲硝唑替硝唑四环素呋喃唑酮（选择一种或两种）（选择两种）疗程7-14天根除Hp的三联（or四联）疗法一、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素

1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g2次/d

2.PPI标准剂量+克拉霉素0.5g+甲硝唑0.4g2次/d3.PPI标准剂量+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g2次/d

4.PPI标准剂量+阿莫西林1.0g+呋喃唑酮0.1g2次/dPPI的标准剂量：奥美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，雷贝拉唑10mg，埃索美拉唑20mg疗程：7~14天推荐14天疗程，HP根除率提高12%根除H·pylori的治疗方案二、铋剂+两种抗生素

1.铋剂标准剂量+呋喃唑酮0.1g+克拉霉素0.5g2次/d×2周

2.铋剂标准剂量+甲硝唑0.4g+四环素0.5g2次/d×2周

3.铋剂标准剂量+甲硝唑0.4g+克拉霉素0.5g2次/d×2周铋剂的标准剂量：枸橼酸铋钾600mg，果胶铋240mg三、四联疗法1.PPI标准剂量+铋剂标准剂量+克拉霉素0.5g+甲硝唑0.4g2次/d×2周2.PPI标准剂量+铋剂标准剂量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g2次/d×2周四、其他方案枸橼酸铋雷尼替丁0.4g+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g2次/d根除H·pylori的治疗方案药物疗程十二指肠溃疡（DU）胃溃疡GUPPI2-4周4-6周H2RA4-6周6-8周胶体铋4-6周6-8周根除幽门螺杆菌后4周（停用PPI或铋剂2周）后可复查Hp，确认治疗效果。根除幽门螺杆菌后抗溃疡维持治疗胃肠动力药的辅助治疗作用1、作用机制：促进胃酸的排空，使细菌不能在胃内久留，减少溃疡创面感染，同时减轻食物刺激胃窦部的G细胞和壁细胞分泌胃泌素和胃酸。2、代表药：第一代：胃复康（甲氧氯普胺）~~多巴胺受体拮抗剂第二代：多潘力酮（吗丁啉）~~多巴胺第二受体拮抗剂，是上消化道动力药，有抗呕吐作用。第三代：西沙必利（普瑞博思）~~激动5-HT4受体，促进Ach分泌，是全胃肠动力药。NSAID溃疡的治疗和预防停药更换COX-2抑制剂高危患者（有溃疡病史、高龄、同时服用抗凝血药或糖皮质激素）需要合并使用PPI或米索前列醇首次长期使用NSAID患者是否常规给药仍有争论根除Hp埃索美拉唑20mgQd雷尼替丁150mgBid消化性溃疡活动期治疗首选PPI或H2RA；胃溃疡患者可考虑抑酸药和胃黏膜保护药联合应用；十二指肠溃疡夜间痛症状明显者可优先考虑H2RA；卓-艾综合征首选PPI；合并十二指肠胃反流或腹胀症状明显时可联合使用促胃动力药；NSAIDS性溃疡：应选用加强胃粘膜屏障的药物如米索前列醇或PPI，不推荐使用H2RA；难治性溃疡（H2RA治疗3个月仍不见效）用PPI。PU治疗的选药原则服用大剂量二甲双胍的糖尿病患者，长期服用PPI，可导致维生素B12缺乏，需要补充；H2RA应在餐中或餐后即刻服用，用药期间注意监测肾功能，并根据肌酐清除率调整剂量；抗酸药、铋剂等使用时应注意肾功能，询问排便情况；氢氧化铝影响肠道吸收磷酸盐，导致骨质疏松；铝盐吸收后沉积于脑，可引起老年性痴呆；抗酸药、铋剂、铝碳酸镁等应餐前服用；不宜与铁剂、钙剂及喹诺酮类药物合用，以免影响药物吸收。用药注意事项男性，36岁，间断上腹痛2年，再发4天。患者2年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心，嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛，无反酸、烧心，空腹减轻，食欲可，进食减少。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。4天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既往无其他病史，吸烟史5年。查体：T36.7℃，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。血常规：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，PLT200×109/L；腹部B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常。案例分析

男性，46岁，间断性上腹痛8年，再发1月余，黑便2天。患者8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放射，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以暂时缓解。1个月前，受凉后上述症状再次出现，自服香砂养胃等中药后，症状无明显好转，近2日反复排黑色不成形便，每日3～4次，总量约1500ml左右，上腹痛症状减轻，但感头晕，心悸及全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。既往：否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏史及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。查体：T36.8℃，P108次/分，R18次/分，BP96/60mmHg。神志清，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺（－），腹平软，剑下压痛阳性，无反跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。实验室检查：Hb95g/L，WBC6.5×109/L，N70%，PLT130×109/L，大便隐血实验（+）。13C或14C尿素呼气试