胸椎骨折并脊髓损伤查房

胸椎骨折并脊髓损伤查房胸椎骨折并脊髓损伤查房胸椎骨折并脊髓损伤查房护理团队成员护士长：xx（副主任护师）主持人：xxx（主管护师）汇报病史：xx（护师）记录：xx（护士）成员主管护师：xxxxx护师：护士：护理团队成员护士长：xx（副主任护师）主持人：xxx（主管护师）汇报病史：xx（护师）记录：xx（护士）成员主管护师：xxx

xx护师：护士：

查房目的了解本病例疾病相关新知识掌握胸椎骨折，脊髓损伤并截瘫、胸腔积液、肋骨骨折，锁骨骨折、贫血患者临床护理和观察要点提升护理人员临床发现护理问题和有效采取预防措施的能力姓名:李洪军性别:男年龄:45岁民族汉主诉：摔伤后头部、胸背部疼痛、右小腿出血、双下肢活动障碍6小时。

初步诊断：1胸椎骨折2脊髓损伤并截瘫3多发肋骨骨折4右锁骨骨折5失血性休克6右小腿皮肤裂伤基本资料病案门诊资料：颈椎、胸部CT提示上胸椎骨折，右锁骨骨折，多发肋骨骨折。头颅CT提示头皮血肿。

病案专科情况：

脊柱无明显畸形，颈、上胸段棘突区明显压痛，骨盆挤压征（-）；四肢无畸形，右小腿前内侧见3.5cm、4.0cm皮肤裂口，伤口已缝合；双上肢活动度尚可，双上肢肌力、感觉无明显异常。双足背动脉搏动减弱，双下肢末梢循环尚可。双乳平面以下感觉障碍，运动障碍，双膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。

病案既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，无药物、食物过敏史。

既往史：病案

患者自诉2014年7月17日上午10：00左右不慎摔伤，当即昏迷，片刻清醒后感头部、胸背部疼痛、右小腿出血、双下肢不能活动、感觉障碍，无明显心慌、胸闷，无腹痛腹胀，无呕吐、抽搐，急送当地医院就诊。行右小腿伤口清创缝合术，行补液抗休克治疗，行颈椎、胸部CT提示上胸椎骨折，右锁骨骨折，多发肋骨骨折。后急转我院。门诊检查后以“上胸椎骨折、脱位，脊髓损伤并截瘫；多发肋骨骨折；右锁骨骨折；头皮血肿，轻型颅脑损伤；右小腿皮肤裂伤，失血性休克”收入院治疗。

现病史：病案病史记录：2014-7-17患者诉摔伤后头部、胸背部疼痛、右小腿出血、双下肢活动障碍6小时入院，由平车送入病房，神志清楚、双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，面色苍白、双上肢可活动、双下肢感觉运动消失，遵医嘱告病重，建立两路静脉通道快速补液，积极完善相关检查。于20:00输入红细胞400ml，血浆400ml后未诉不适1病案病史记录：2014-7-18患者在局麻下行右侧胸腔闭式引流术。现患者神志清楚，胸腔闭式引流管通畅。引流出暗红色液体约680ml,患者精神差，再次行预防管道滑脱宣教。讲解疾病相关知识。于13:00输入红细胞2u，血浆200ml,未诉不适，20:00患者在局麻下行左侧胸腔闭式引术，引流出暗红色液体约800ml行管道滑脱知识宣教2病案病史记录：2014-7-19患者诉胸背部疼痛，精神饮食可，睡眠可，尿管通畅，大便未解。查体：

BP110/66mmHg；

双侧胸腔闭式引流管通畅，自胸腔闭式引流管后右侧已引流出1400ml。左侧引流出1000ml液体。目前Spo2（面罩吸氧后）94%，心率96次/分，查体：双乳平面以下感觉障碍，运动障碍，双膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。赵宙副主任医师查房后指示继续告病重，吸氧、心电监护，行胸腔闭式引流。行扩容、营养支持，防感染、营养神经、防止病减轻神经水肿治疗。继续观察病情变化。3病案病史记录：2014-7-20患者诉胸背部疼痛，精神可，纳差，睡眠可，尿管通畅，大便未解。；

双侧胸腔闭式引流管通畅，胸腔闭式引流管右侧引流出250ml血性液体、左侧引流出200ml血性液体。目前BP127/86mmHg

,SaO296%，心率90次/分。卜志勇主治医师查房后指示继续告病重，吸氧、心电监护，行胸腔闭式引流。行扩容、补钠、补钾、营养支持，防感染、营养神经、防止病减轻神经水肿治疗。继续观察病情4病案病史记录

2014-7-21患者在全麻下行脊椎骨折切开复位内固定术+椎管减压术+椎弓根钉内固定术+后入路胸椎融合术，术后转入ICU继续治疗5病史记录2014-7-22患者神志清楚，夜间持续镇静，气管插管接呼吸机辅助呼吸，经皮血氧饱和度维持在98%左右。背部引流管通畅，引流出少量淡红色液体。双侧胸腔闭式引流管通畅。刘杰主治医师查房后指示：患者病情重，肋骨骨折同时存在肺挫伤，可能存在脱机困难。迟发型内脏出血，密切监测血色素情况及胸腹腔彩超，后续治疗过程中可能出现应激性消化道出血，迟发型内脏出血，失血性休克，长期卧床造成肺部感染，感染性休克，凝血功能障碍，DIC，血栓，栓塞，心脑血管意外，恶性心律失常，心肝肾等多器官功能障碍，呼吸循环衰竭，危及生命。治疗上给予抗感染，抑酸护胃，护肝，维护脏器功能，纠正电解质紊乱，对症支持治疗。加强护理，密切监测病情变化。61、组织灌注量不足2、疼痛3、焦虑4、气体交换不足5、生活自理能力丧失6、知识缺乏7、便秘8、皮肤完整性受损护理问题组织灌注量不足与外伤，胸腔积液有关护理措施:1、监测尿量及生命体征，来看组织灌注量不足的程度2、扩容，增加血容量，改善休克3、观察出入量，保持基本平衡4、遵医嘱给予吸氧，保持通畅，保证氧疗效果5、保持病人身体和心理得到良好的休息讨论与分析疼痛

与患者胸椎骨折有关护理措施：

1、加强疼痛患者心理护理。2、指导患者联系精神分散、松弛、意向性疼痛的辅助治疗。3、翻身操作时，动作协调轻.稳，减轻患疼痛4、协助患者取舒适卧位5、根据疼痛程度，及时用药镇痛。讨论与分析焦虑

与对预后情况的不确定产生恐惧心理护理措施：1、首先应做好家人的思想工作。2、鼓励患者及家属以积极乐观的态度配合治疗。3、对患者进行疾病相关知识宣教。4、注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪

宣泄

讨论与分析气体交换不足与患者胸腔积液，肺组织受压影响有效呼吸有关护理措施：1、指导患者有效咳嗽、吹气球增加肺活量。2、协助患者咳嗽排痰给于雾化吸入。3、给于氧气吸入，必要时面罩给氧讨论与分析讨论与分析生活自理能力丧失

与患者外伤，脊髓损伤有关与长期卧床有关

护理措施：1、指导患者加强营养，增加体力。2、加强宣教，鼓励病人充分卧床休息。3、协助患者舒适的卧位。4、病人休息时避免不必要的操作和探视5、责任护士多与病人接触，给予适当的帮助。知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关与缺乏配合药物治疗的知识有关护理措施：1、向患者进行疾病知识介绍2、向患者进行药物知识介绍3、指导遵医嘱合理正确用药及不良反应的观察与

预防。讨论与分析便秘与因疾病、长期卧床有关与因纳差，进食少有关护理措施：1、合理饮食，注意品种搭配2、环形按摩腹部，促进肠蠕动3、每日定时排便，形成定时排便的习惯4、必要时，遵医嘱使用缓泻剂讨论与分析皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关与双下肢感觉运动消失有关护理措施:1、评估骨突部位皮肤受压情况2、指导或协助病人每2小时翻身1次。避免骨突部位持续受压，观察皮肤受压情况3、加强营养，保持床单位清洁4、翻身时避免拖、拉、拽等动作，避免皮肤擦伤。5、促进皮肤血液循环，温水擦洗皮肤，及时更换衣服及床单。讨论与分析主持人小结解决患者已发生的护理问题，预防可能发生的护理问题，做好患者的围手术期护理，使患者在生理、心理各方面