门诊病历书写与签名制度

门诊病历书写与签名制度1.目的和适用范围本规章制度的目的是规范医院门诊病历的书写和签名流程，确保病历的准确、完整和及时记录，以提高医疗质量和保障医患双方的权益。本制度适用于医院全部门诊医生和相关医务人员。2.术语定义门诊病历：指医院门诊就诊的患者的病史、体格检查、诊断和治疗等相关记录。医生：指医院门诊科室负责诊治患者的执业医师。医务人员：指医院门诊科室其他岗位的相关工作人员。3.书写要求3.1书写工具和格式门诊病历必需使用黑色或蓝色的钢笔、签字笔、水笔等书写工具。门诊病历必需采用A4规格纸张，内容必需居中，字迹清楚、工整、不得使用涂改液或刮除字迹。3.2病历内容门诊病历必需包含患者的基本信息（包含姓名、性别、年龄、联系方式等）、主诉、既往病史、体格检查、专科检查、诊断及治疗方案等内容。不得有空白项，必需时应注明“无”或“未检查”。病历内容必需准确、客观、完整地记录患者就诊过程，不得显现主观臆断或带有个人情感颜色的言论。病程记录应定时间次序排列，每次就诊必需在之前记录的基础上进行更新，确保信息的连续性和全都性。3.3病历修改和涂改病历一经签名，任何部分都不得再修改。如确实需要修改，必需依照规定的修改流程进行，包含注明修改的原因、时间并在修改处加盖骑缝章。涂改是指对已书写的内容进行擦除、掩盖、用线划除等操作。任何人不得随便涂改门诊病历，如确实需要涂改，必需依照规定的流程进行，并注明涂改的原因、时间并在涂改处加盖骑缝章。4.签名要求4.1签名与医生身份门诊病历必需由负责诊疗的医生本人签名，且签名必需与医生在医院留档的签名样本全都。医生在门诊病历上签名时，必需注明其职称或临床经验。医生签名后，仍需对门诊病历的内容负责，并承当相应法律责任。4.2签名时间和次序签名必需在医生就诊结束后立刻进行，不得拖延。如因特殊情况无法即时签名，必需在24小时内完成。签名的次序应依照就诊时间的先后次序进行，确保病历的时间轴正确有序。4.3签名的形式签名必需书写清楚、工整，字迹和印章不能模糊，不得使用公章代签。签名处应有医生的印章，并在印章上注明医生姓名和医院名称，印章必需与医生在医院留档的印章样本全都。5.管理流程5.1病历书写审核门诊医生在完成病历书写后，必需将门诊病历提交给所在科室的质控部门进行审核。质控部门必需对门诊病历进行全面审核，包含内容的完整性、准确性和规范性等方面，必需时可以与医生进行沟通协商。质控部门对审核通过的病历可以进行盖章认证，并交回医生或归档保管。5.2病历归档与保密完成审核且病历已经签名的情况下，质控部门负责将病历进行归档，并对病历进行保密管理，确保患者个人隐私和医疗信息的安全。病历档案室应依法保管门诊病历的电子和纸质档案，确保病历的完整性和连续性。5.3违规处理对于违反门诊病历书写与签名制度的人员，医院将依法依规进行处理，包含但不限于警告、记过、记大过等纪律处分，并可能追究其法律责任。6.监督与考核6.1病历质量考核医院质量管理部门将定期对门诊病历进行质量考核，考核内容包含病历的完整性、准确性、规范性等方面，考核结果将作为医生聘任评审和绩效考核的紧要依据。6.2督导与矫正医院将定期对门诊医生进行督导和培训，加强对门诊病历书写和签名制度的宣传与教育，确保各项规定的落实。医院质控部门将定期对门诊病历的审核工作进行检查，并向医师提出必需的矫正看法和建议。7.附则本规章制度自公布之日起生效，医院门诊科室负责解释本规章制度的相关问题。以上