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文档简介

病史资料管理制度1.前言本制度的目的是为了规范和保护医院病史资料的管理，确保医疗记录的准确性、完整性和机密性。病史资料是医院工作的紧要构成部分，对于诊断、治疗和病愈具有紧要意义，因此必需严格管理，防止信息泄露和滥用。2.适用范围本制度适用于本医院及其附属机构的全部医疗人员，包含医生、护士、行政人员和其他相关人员。3.病史资料的定义病史资料是指与患者相关的一切医学记录，包含但不限于：门诊病历住院病历影像学报告检验报告手术记录医嘱治疗方案随访记录电子病历4.病史资料的收集与整理4.1医疗人员在患者就诊时，应全面、准确地收集相关的病史资料，包含患者的基本信息、既往病史、家族病史、过敏史等，并及时记录在病历中。4.2医疗人员在记录病史资料时，应使用规范的医学术语和符号，确保记录的准确性和可读性。4.3医疗人员在患者出院或转院时，应及时整理病史资料，确保病历的完整性和可追溯性。5.病史资料的保管与归档5.1医院应建立健全的病史资料管理系统，对病史资料进行保管和归档。5.2病史资料应依照患者的就诊日期和医院的编号进行分类和归档，并严格保密。5.3纸质病历应存放在封闭、防火、防潮的环境中，严禁私自带离医院。5.4电子病历应采用加密存储方式，并定期备份和存储在安全的服务器中。5.5病史资料的归档管理应设立特地的归档室，由专人负责管理，并确保病史资料的安全与机密。6.病史资料的查阅与借阅6.1医疗人员须经过相关部门的授权和登记，才略查阅和借阅病史资料。6.2查阅和借阅病史资料的目的必需符合法律法规和医疗伦理的要求，并确保患者的隐私和机密。6.3病史资料的查阅和借阅应有明确的记录，包含借阅人、借阅日期、借阅目的等，并在规定的时间内归还。6.4病史资料的查阅和借阅应限制在必需范围内，不得超出医疗工作的需要，严禁私自复制和传播。7.病史资料的销毁与报废7.1病史资料的销毁应遵从相关法律法规的规定，并经过医院的审批和备案。7.2纸质病历的销毁应采用专业设备进行，确保病史资料无法恢复。7.3电子病历的销毁应通过特地的软件进行，确保病史资料无法恢复。7.4病史资料的报废应进行登记和记录，并依照相关规定进行处理。8.病史资料的安全保护8.1医院应采取物理、技术和管理措施，确保病史资料的安全和机密。8.2病史资料的传输和存储应采用加密技术，确保信息的安全和完整。8.3医院应定期进行病史资料安全检查和评估，及时发现和解决安全隐患。8.4医疗人员应严格遵守相关的保密制度和法律法规，不得泄露患者的隐私和机密信息。9.惩罚与追责对于违反本制度的医疗人员，医院将依法依规进行惩罚和追责，包含但不限于纪律处分、经济赔偿和法律追究。10.附则10.1本制度由医院负责人负责解释和修改，并报医务委员会备案。10.2本制度自颁布之日起生效，并适用于全体医疗人员。10.3本制度的解释权归医院全部，如

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