精神科非自愿住院确认书_第1页
精神科非自愿住院确认书_第2页
精神科非自愿住院确认书_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

精神科非自愿住院确认书患者姓名:

性别:

年龄：

科别:

住院号:

一、医方声明患者目前患严重精神障碍，并有下列情形之一的，依据《中华人民共和国精神卫生法》第三十、三十一，三十二、三十五条，对其实施住院治疗：1、已经发生伤害自身的行为。

□有

□无2、有伤害自身的危险。

□有

□无3、已经发生危害他人安全的行为。□有

□无4、有危害他人安全的危险。

□有

□无二、患方声明1、患方确认目前患者存在以上4项情形之第1□2□3□4□项，同意医院对患者实施住院治疗。法定监护人/送诊人签名：

与患者关系：

身份证号码：

日期：

年

月

日2、患方确认目前患者存在以上第1、2项情形之第1□2□项，但不同意医院对患者实施住院治疗。监护人能对在家居住的患者做好看护管理，医疗风险及相关法律责任由患方承担。法定监护人/送诊人签名：

与患者关系：

身份证号码：

日期：

年

月

日3、患方确认目前患者存在以上第3、4项情形之第3□4□项，但患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断；如对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。但在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，依据《中华人民共和国精神卫生法》第三十二条、第三十五条，医院应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗。

患方同意医院暂时对患者实施住院治疗，但要求作再次诊断。患者或法定监护人签名：

与患者关系：

身份证号码：

日期：

年

月

日4、目前患者存在以上第3、4项情形之第3□4□项。（1）监护人不办理住院手续的，可由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，对患者实施住院治疗。临时监护人签名：

与患者关系：

身份证号码：

日期：

年

月

日（2）监护人阻碍实施住院治疗或者患者不配合治疗、或擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。公安机关人员签名：

工作证件：

证件号码：

日期：

年

月

日

医师签名：

日期:

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 医学制药

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论