第十一章肿瘤病人的护理

第十一章

肿瘤病人的护理

湖师院直属附属第一人民医院沈桂琴

掌握肿瘤的手术治疗、放射治疗和化学治疗的护理措施

理解肿瘤的临床表现，诊断要点，肿瘤分期，处理原则以及预防，护理评估，护理诊断/问题概念肿瘤：

——机体的正常细胞在某些不良因素（内、外致癌因素）的长期作用下，出现过度增殖与异常分化所形成的新生物肿瘤的发病情况全世界每年约900余万人患恶性肿瘤。恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位死因。我国年新发病例约200万，死亡约140余万人，最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳癌，在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。分类

良性肿瘤

——生长缓慢，不扩散

恶性肿瘤——生长迅速，可破坏人体正常的组织和器官，消耗体内有限的能量，并且可转移到其他部位

交界性肿瘤“瘤”

——良性肿瘤，如脂肪瘤癌（cancer）：来源于上皮组织的恶性肿瘤，如胃癌、乳癌等“肉瘤”：来源于间叶组织的恶性肿瘤，如骨肉瘤等“母细胞瘤”

——胚胎性肿瘤其它常见的恶性肿瘤有白血病、恶性淋巴瘤等

【病因】：（一）外部因素（环境因素）

化学因素：亚硝胺类、黄曲霉素、氮芥、联苯胺、多环芳香烃类化合物、氯乙烯、石棉、烷化剂等物理因素：电离辐射、阳光的紫外线生物因素：病毒等EB病毒、人乳头状病毒、乙型肝炎病毒【病因】：（二）内部因素（机体因素）遗传因素内分泌因素免疫因素心理、社会、年龄因素遗传性癌前病变：如家族性结肠腺瘤病、着色性干皮病、毛细血管扩张共济失调等【病理】：

——生长缓慢，膨胀性或外生性生长，有完整包膜，彻底切除后少有复发，对机体危害小

良性肿瘤——生长迅速，浸润性生长，肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细血管管扩展，边界不清，有转移、易复发,对机体危害较大恶性肿瘤恶性肿瘤的发生、发展：癌前期

↓（10年，致癌因素作用下）

原位癌

↓（3～5年，致癌因素作用下）

浸润癌恶性肿瘤细胞的分化：1.高分化（Ⅰ级）：细胞形态接近正常，恶性程度低2.中分化（Ⅱ级）3.未分化（Ⅲ级）：细胞核分裂较多，高度恶性，预后差恶性肿瘤的转移：1.直接蔓延2.淋巴道转移3.血道转移4.种植性转移直接蔓延肿瘤分期：

——TNM分期法T(tumor)：原发肿瘤N(node)：区域淋巴结M(metastasis)：远处转移

配合数字0～4，0代表无，1代表小，4代表大【临床表现】：一、局部表现：

1.肿块-常是体表或浅在肿瘤的首要症状

2.疼痛

3.溃疡

4.出血

5.梗阻中、晚期表现【临床表现】：二、全身表现

——消瘦、乏力、体重下降、低热、贫血等，甚至恶液质三、转移症状

——淋巴结肿大、骨痛或病理性骨折【辅助检查】：1.实验室检查常规化验：血、尿、粪常规血清学检查：如某些酶、激素肿瘤标记物检测：甲胎蛋白（AFP）：原发性肝癌早期辅助诊断癌胚抗原（CEA）：结肠癌的预后【辅助检查】2.影像学检查

——X线、CT、MRI、ECT（放射性核素扫描）、乳腺钼靶X线摄片、正电子发射计算机断层（PET）、超声波检查右上肺鳞状细胞癌影像学检查-X线影像学检查-MRI

胶质瘤:侧脑室旁占位影像学检查-MRIMRI还可显示冠状位和矢状位图象

胶质瘤:侧脑室旁占位

肺癌椎体转移：C6椎体完全破坏变形,脊髓受压.影像学检查-MRI【辅助检查】：3.内镜检查：直观、可同时行病理学检查【辅助检查】：4.病理学检查

——肿瘤确诊的金标准细胞学检查自然脱落细胞粘膜细胞针吸活检病理组织学检查【处理原则】：

——合理地有计划地综合运用现有治疗手段，提高生存率，改善生活质量包括手术、放射线、化学药物、中医药及生物治疗等综合治疗1.手术治疗预防性手术：

——如大肠肿瘤性息肉、黏膜白斑等诊断性手术根治性手术复发或转移灶的手术：

——对术后出现的肝、肺、脑的单个转移灶作切除治疗1.手术治疗姑息性手术：

——如晚期大肠癌伴肠梗阻时行肠造口术以减轻病人痛苦、延长生命其他：激光手术切割或激光气化治疗超声手术切割2.化学药物治疗目前已能通过化疗治愈的癌症有：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、

Burkitt淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）、急性淋巴细胞白血病等化疗2.化学药物治疗【药物分类】：1.细胞毒素类：如烷化剂类（氮芥、环磷酰胺、白消安等）2.抗代谢类药物：如甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷等3.抗生素类：如阿霉素、柔红霉素、丝裂霉素、放线菌素D等2.化学药物治疗【药物分类】：4.生物碱类：如长春新碱、喜树碱、高三尖杉酯碱5.激素类：如莫西芬（三苯氧胺）、雌二醇、甲地孕酮等6.其他：如羟基脲、顺铂等2.化学药物治疗【给药方式】：静脉滴注、注射、口服、肌内注射、肿瘤内注射、腔内注射或动脉内灌注等介入治疗

——通过动脉插管行局部动脉化疗灌注栓塞，可提高肿瘤局部的药物浓度，减少全身毒性反应2.化学药物治疗【禁忌证】：1.年老、体衰、营养状况差、恶病质2.WBC＜3×109/L，血小板＜80×109/L或有出血倾向3.肝功能障碍或严重心血管疾病4.贫血及血浆蛋白低下者3.放射治疗

外照射内照射放疗3.放射治疗肿瘤细胞对放射线的敏感性：1.高度敏感：如淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤等2.中度敏感：基底细胞瘤、鼻咽癌、乳癌、食管癌、肺癌等3.低度敏感：如胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等3.放射治疗【禁忌证】：1.晚期肿瘤，伴严重贫血、恶病质2.出现严重并发症3.WBC＜3×109/L，血小板＜80×109/L4.伴有严重心、肺、肾疾患5.接受过放疗的组织器官已有放射性损伤者4.其它方法生物治疗：免疫治疗、

基因治疗中医中药治疗内分泌治疗

思考题1肿瘤的病理分类，临床表现，诊断要点，肿瘤分期2肿瘤病人的处理原则

肿瘤病人的护理练习题

肿瘤定性诊断的检查是

A.内镜检查

B.磁共振

C.B型超声

D.放射性同位素

E.病理检查

对放射线敏感的肿瘤是

A.皮肤癌肿

B.淋巴造血系统、生殖细胞肿瘤

C.软组织恶性肿瘤

D.子宫颈及内分泌瘤

E.恶性黑色素瘤一男性病人，右肩部皮下有一单发无痛性肿物，约3cm×3cm×2cm，质韧，界限清，分叶状，无压痛，生长缓慢。考虑为

A.皮脂腺癌B.皮样囊肿C.纤维瘤D.脂肪瘤E.血管瘤

共用备选答案A.氮芥B.氟尿嘧啶C.丝裂霉素D.长春新碱E.卡铂10.抗代谢类抗癌药B11.抗生素类抗癌药C12.烷化剂类抗癌药A13.生物碱类抗癌药D14.杂类抗癌药

E

属于良性肿瘤病理特点的是

A、可发生转移

B、细胞分化低

C、细胞分化成熟

D、无包膜

E、浸润性生长有关癌症肿块的特征，不正确的是

A、表面高低不平

B、边界不清

C、早期出现疼痛

D、质地坚硬

E、固定、不活动恶性肿瘤TNM分期法中M表示

A、原发肿瘤

B、恶性程度

C、远处转移

D、区域淋巴结

E、预后情况男性，38岁。颈部肿块2个月，无痛，生长速度快，位于胸锁乳突肌周围，锁骨上三角处，肝脾肿大，纵隔淋巴结肿大。应考虑为

A、甲状舌管囊肿

B、颈部淋巴结结核

C、恶性淋巴瘤

D、淋巴结转移癌

E、颈部淋巴结化脓性炎

以下哪项不是恶性肿瘤的晚期表现

A、消瘦

B、乏力

C、食欲亢进

D、贫血

E、发热肿瘤定性检查最可靠的方法是

A、B超

B、CT检查

C、磁共振成像(MRI)

D、内镜检查

E、病理检查抗代谢类抗癌药

A、氮芥

B、5-氟脲嘧啶

C、丝裂霉素

D、长春新碱

E、卡铂抗生素类抗癌药

A、氮芥

B、5-氟脲嘧啶

C、丝裂霉素

D、长春新碱

E、卡铂

烷化剂类抗癌药

A、氮芥

B、5-氟脲嘧啶

C、丝裂霉素

D、长春新碱

E、卡铂

生物碱类抗癌药

A、氮芥

B、5-氟脲嘧啶

C、丝裂霉素

D、长春新碱

E、卡铂

EB病毒反复感染易引起

A、肝癌

B、鼻咽癌

C、胃癌

D、大肠癌

E、前列腺癌不属于恶性肿瘤的特点的是

A、易复发

B、边界不清

C、膨胀性生长

D、发生转移

E、细胞分化不成熟恶性肿瘤最早出现的常见症状是

A、疼痛

B、肿块

C、出血

D、溃疡

E、梗阻

有关癌症肿块的特征，不正确的是

A、表面高低不平

B、边界不清

C、早期出现疼痛

D、质地坚硬

E、固定、不活动长期静脉化疗，一旦出现血栓性静脉炎，应禁忌

A、停止使用相关静脉

B、局部热敷

C、硫酸镁湿敷

D、理疗

E、局部按摩

不符合良性肿瘤特征的是

A、生长较缓慢

B、膨胀性生长

C、肿块可巨大

D、常伴有溃疡

E、不发生转移通过甲胎球蛋白测定可确诊的是

A、原发性肝癌

B、继发性肝癌

C、结肠癌

D、骨肿瘤

E、前列腺癌以下哪项是肿瘤发生的内在因素

A、化学因素

B、物理因素

C、生物学因素

D、长期慢性刺激

E、遗传因素恶性肿瘤最佳治疗措施是

A、手术

B、化疗

C、放疗

D、以手术为主的综合治疗

E、中医药治疗

对放射线高度敏感的肿瘤是

A、鼻咽癌

B、肺癌

C、乳癌

D、霍奇金病(淋巴瘤)

E、宫颈癌对放射线中度敏感的肿瘤是

A、骨肉瘤

B、肺癌

C、卵巢癌

D、胃肠道腺癌

E、多发性骨髓瘤大多数抗肿瘤药物其不良反应主要有

A、低热

B、黄疸

C、少尿

D、失眠、头痛

E、骨髓抑制、胃肠道反应男性，38岁。颈部肿块2个月，无痛，生速度快，位于胸锁乳突肌周围、锁骨上三角处，肝脾肿大，纵隔淋巴结肿大。应考虑为

A.甲状舌管囊肿

B.颈部淋巴结结核

C.恶性淋巴瘤

D.淋巴结转移癌

E.颈部淋巴结化脓性炎

恶性肿瘤的病理特点不包括

A.破坏所在器官

B.细胞分化成熟

C.生长较快

D.浸润性生长

E.常发生转移

【肿瘤病人的护理】

回顾1肿瘤的分类、病因、临床表现2肿瘤的处理原则：手术治疗、化学药物治疗、放射治疗、生物治疗、中医中药治疗、内分泌治疗【护理诊断】：1.焦虑/恐惧：与担忧疾病预后、手术、放疗、化疗等有关。2.营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤所致高分解代谢状态机摄入减少、消化吸收障碍及放化疗后食欲减退、恶心、呕吐等有关。3.疼痛：与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关。4.潜在并发症：感染、出血、皮肤黏膜受损、静脉炎等5.知识缺乏：缺乏有关术后康复、放疗、化疗及肿瘤防治的知识【护理措施】：一、心理护理谈癌色变磋商期抑郁期愤怒期接受期震惊、否认期【护理措施】：一、心理护理1.加强护患沟通，建立良好的护患关系解释手术的重要性；解释放、化疗的目的、意义、注意事项、可能出现的反应及有效的应对方式；介绍治疗成功的病例，使病人树立信心，积极配合治疗一、心理护理2.密切观察病人心理反应及分期，给予相应的心理支持和疏导震惊否认期——鼓励家属给予情感上的支持、生活上的关心愤怒期——尽量让其表达想法、宣泄情感磋商期——维护自尊、满足需要、积极引导、减轻压力抑郁期——给予更多关爱和抚慰，帮助树立信心，同时加强防范措施接收期——尊重意愿、满足需求、提高生活质量【护理措施】：二、营养支持高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食；避免粗糙、辛辣食物；忌油腻，少量多餐；多饮水、多吃水果；咀嚼、吞咽困难者进流质饮食；不能经口进食者，给予静脉补液，必要时给予肠内、肠外营养支持【护理措施】：三、减轻或有效缓解疼痛

1.为病人创造安静舒适的环境

2.鼓励病人适当参与娱乐活动

3.遵医嘱及时给予镇痛治疗【护理措施】：三、减轻或有效缓解疼痛

——WHO设计的三级阶梯镇痛方案第一阶梯：轻度癌痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰口服非甾体类抗炎镇痛药：

——阿司匹林、扑热息痛、扶他林等【护理措施】：三、减轻或有效缓解疼痛

——WHO设计的三级阶梯镇痛方案第二阶梯：中度的癌痛：持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退过渡到使用镇痛药物：可待因、强痛定等晚间可服用安定药和催眠药【护理措施】：三、减轻或有效缓解疼痛

——WHO设计的三级阶梯镇痛方案第三阶梯：重度或难以忍受的疼痛，睡眠和饮食受到严重干扰过渡到强效阿片类镇痛药：吗啡、哌替啶等

四、放疗的护理【放疗的常见副作用及护理】皮肤反应轻者出现红斑、灼痛、刺痒感、脱屑重者出现充血、水肿、溃疡等选用全棉柔软内衣；照射野可用温水和柔软毛巾蘸洗，禁用肥皂水擦洗或热水浸浴，禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激如热敷、冰袋等；外出时避免阳光直晒；照射区皮肤禁作注射；忌用化妆品，不可贴胶布；进入放射治疗室不能带金属物品皮肤反应【放疗的常见副作用及护理】

——表现为充血、水肿、黏膜表面出现白点或白斑、出血点等黏膜反应1.治疗期间加强局部清洁如口腔含漱（呋喃西林液、朵贝氏液）、阴道冲洗、鼻咽用抗生素及润滑剂滴鼻等2.戒烟、酒；勿食过冷、过硬、过热食物，忌辛辣3.经常饮水，防止口干黏膜反应

——如口腔、胃肠道黏膜出血、水肿、坏死、形成溃疡；膀胱照射后出现血尿；胸部照射后发生放射性肺纤维变可出现呼吸困难等加强照射器官反应的病情观察，给予相应护理，反应严重时暂停放疗照射器官反应——虚弱、乏力、头痛、厌食、恶心、呕吐等

照射前后30min内禁食；照射后静卧30min，鼓励多饮水，保证休息加强营养，必要时遵医嘱适当补充白蛋白、氨基酸、血浆等全身反应定期为病人进行血象和骨髓检查；

若WBC过低，应保护性隔离，遵医嘱给予升WBC药物；

若WBC＜3×109/L，血小板＜80×109/L，必须暂停放疗（化疗）；

注意观察病人有无出血倾向，如牙龈、鼻出血，皮肤瘀斑，血尿及便血等骨髓抑制【放疗的常见副作用及护理】其他：放疗前育龄妇女应避孕放疗后妇女3年内不要怀孕五、化疗的护理化疗的常见副作用

及护理要点1.保护静脉注射前稀释药物（不可过浓），现配现用保护血管，有计划使用（两臂交替、由远及近，避免反复穿刺同一部位）防止药液外渗：操作稳、准；先用盐水进行穿刺，成功后再注药液；妥善固定针头，以确保针在血管内；外渗后立即停止注入，局部封闭注射完抗癌药物后，再注入NS5～10ml，以减轻药物对静脉壁的刺激静脉炎2.胃肠道反应化疗期间大量饮水（减轻药物对消化道黏膜的刺激，并有利于毒素排泄）；摄取油腻少、易消化、刺激小、维生素含量丰富的饮食；保持口腔卫生，餐前餐后及睡前含漱；恶心、呕吐严重者，化疗尽量安排在晚饭后进行，并适当给予镇静止吐药3.骨髓抑制定期为病人进行血象和骨髓检查；若WBC过低，应保护性隔离，遵医嘱给予升WBC药物；若WBC＜3×109/L，血小板＜80×109/L，必须暂停放疗（化疗）；注意观察病人有无出血倾向，如牙龈、鼻出血，皮肤瘀斑，血尿及便血等4.黏膜、皮肤反应

——见“放疗病人的护理”5.脱发5.脱发通常在用药后2个月内发生；可逆性反应，化疗停止后3～6个月头发可再生介入手术(新知识)介入治疗是是利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗--就是在医学影像设备的引导下,将特制的导管,导丝等精密器械,引入人体,对体内病态进行诊断和局部治疗.介入治疗应用数字技术,扩大了医生的视野,借助导管,导丝延长了医生的双手,它的切口（穿刺点）,仅有米粒大小,不用切开人体组织,就可治疗许多过去无法治疗,必须手术治疗或内科治疗疗效欠佳的疾病,如肿瘤,血管瘤,各种出血等.介入治疗具有不开刀,创伤小,恢复快,效果好的特点.是未来医学的发展趋势。如:肝癌介入治疗的护理

肝癌介入治疗是一种局部化疗，在有效杀死癌细胞、缩小肿瘤的同时，会引起肝功能损害、血象降低、发热、疼痛以及胃肠道反应等作用，那肝癌介入治疗的副作用应如何护理呢?

1.肝功能损害的护理：肝癌介入治疗的副作用主要就是对肝功能的损害，一般在术后1周内发生。护理如下-①术后嘱病人绝对卧床休息，并保证充足的睡眠；②保持室内空气流通，但要防止受凉感冒；③饮食应以优质低蛋白、低脂、高热量、多维生素和易消化的食物为主；④常规保肝治疗，如还原型谷胱甘肽(阿拓莫兰)1.2g加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次。2.血象降低的护理：白细胞减少是肝癌介入治疗常见的副作用，一般发生在术后2周内。

3.胃肠道反应的护理：恶心、呕吐等胃肠道反应也是肝癌介入治疗期间常见的副作用.4.疼痛的护理：最常见的是上腹部疼痛，多发生在术后24小时内.5.发热的护理：发热也是肝癌介入治疗常见的副作用，一般在术后第2天出现。6.穿刺部位损伤的护理：①嘱病人术后24小时内平卧，穿刺侧肢体平伸6—8小时，穿刺部位用沙袋压迫6小时，以防止出血；②术后12小时内每隔1小时观察1次穿刺部位有无血肿、敷料有无渗血；③术后12小时内每2小时测量脉搏、血压1次。④注意观察穿刺侧足背动脉搏动及肢体远端血液循环情况，如穿刺侧肢体皮肤温度低于对侧或肢体疼痛、苍白、足背动脉搏动减弱时需及时给予对症治疗。六、健康教育1.保持心情舒畅，避免情绪波动2.注意营养3.适时、适量运动，增强抗病能力4.协助和鼓励功能锻炼，使其具备基本自理能力和必要劳动能力5.督促病人按时用药和接受各项后续治疗健康教育6.加强随访：——术后最初3年内至少每3个月随访一次，继之每半年复查一次，5年后每年复查一次7.动员社会支持系统的力量【肿瘤的预防】

一级预防

二级预防

三级预防

病因学预防早发现、早诊断、早治疗提高生活质量、减少痛苦，延长生存期去除环境中致癌因素、改善不良生活方式、饮食习惯普查、高危人群监测，提高早期诊断能力合理综合治疗、康复治疗、止痛化疗过程中护士的个人防护1.护士在进行化疗药物配药操作时，应穿长袖防护衣，佩戴一次性口罩、帽子，戴双层聚氯乙烯手套；2.如药液溅入眼内或皮肤上，应立即用大量清水或生理盐水彻底冲洗；3.脱去手套后应洗手、洗脸；化疗过程中护士的个人防护4.打开粉剂安瓶时，用无菌纱布包裹瓶颈，将溶媒沿瓶壁注入瓶底，待药物浸透后再搅动，以防粉末逸出；5.抽吸瓶装水溶液药物时，应插入双针头，以排除瓶内压力，防止针栓脱出造成污染；化疗过程中护士的个人防护6.静脉给药时，应确保注射器与输液管接头处衔接紧密，防止药液外溢；7.需排注射器或滴管内气泡时，要用无菌酒精棉球盖在针尖上或滴管旁开口上，以吸收不小心排出的药液思考题1.恶性肿瘤病人有哪些心理反应？2.简述肿瘤三级预防的含义。3.肿瘤手术治疗病人有哪些主要护理诊断，护理要点是什么？4.放疗和化疗各有哪些不良反应，护理要点是什么？恶性肿瘤化疗时应掌握的原则，不包括

A.诊断必须明确

B.有手术指征不可错过手术时机

C.注意不良反应

D.每周查白细胞

E.白细胞在0.4×109/L以下时应停药

恶性肿瘤病人化疗期间，白细胞降至3×109/L，处理首先应

A.加强营养B.减少用药量

C.少量输血D.服生血药

E.暂停用药

.有关放疗区域