室性心律失常的处理策略

室性心律失常的处理策略

哈尔滨医科大学附属第一医院黄永麟教授室性心动过速临床心电图诊断处理方案药物治疗的新概念室性过早搏动室性心动过速室速的临床心电图诊断非持续性室速连续3个及3个以上的室性搏动，频率＞120次/分持续性室速连续室性搏动持续30秒以上，频率＞120次/分持续性室速肢体导联均有显著s波，呈无人区电轴QS(或RS)至S波尖端≥100msV5、V6呈rS型胸导一致向上或一致向下出现室性融合波(常见于非阵发性室速)几个特殊类型的室速50%不发作时心电图可正常发病率1/5000有下列一种现象可被疑诊(指已有室速史)QRS＞110ms,不完全性RBBB，窦性心律时出现Epsilon波，(常见于V1、V2QRS波之后，呈多向性挫折波)右胸导联T波倒置，晚电位阳性。右室发育不全性室速Brugada综合征性室速长QT间期性室速QT间期：男>450ms,女>470ms,儿童>460ms多型性室速，扭转型室速HERG基因心电图T波双峰(bifid波)ICD植入者，室速发作前后心电图记录，更能阐明某些现象，例如，多数报道，ICD发作室速前多数为频发室早，可高达85%的室速由晚发的室早所诱发，其室早比值常>0.5室早比值=室早配对间期/平均RR间期。一组研究缺血与非缺血性心肌病心衰时室早比值，显示缺血性心肌病的比值，要显著大于非缺血性心肌病，即前者晚期室早更易诱发室速，临床上也确实常见到心梗后RonP(而不是RonT)更易发作室速。处理方案非持续性室速新近发现NSVT，或室早(PVCS)>10个/hr(是指心梗后、不稳定心绞痛、EF下降)了解病史，体检，心电图，心动超声图发现并纠正是否有离子紊乱ECG是否发现有诱发心性猝死的异常，应作电生理检查有冠心病可疑征象或病史并无体征，并无心绞痛有冠心病征象及心绞痛AB非持续性室速并无体征，并无心绞痛

运动试验阴性缺血征阳性超声估测EF值EF>40%无SCD危险EF<40%EPS考虑ICDA非持续性室速有冠心病可疑征象或病史心导管检查有CAD可能无CADEF>40%无SCD危险EF<40%作EPS考虑ICDEF<30%=ICDEF<40%,>31%EPSEF>40%药物治疗冠心病未诱发VT/VF晚电位、T波交替，二者均阳性考虑ICD诱发VT/VF=ICDB持续性室速病情现在稳定,曾作过电击复律/曾用过抗心律失常药物，体检，心肌酶，电离子，心电图，心脏彩超心导管检查EPS检查判断是否是持续性室速一个月后再查EchoEF<30%ICD植入EF<40%>30%

EPS诱发VT/VF=ICD未诱发VT/VF作晚电位、TWT均阳性，考虑ICDEF>40%=继续治疗冠心病纠正已发现的离子紊乱心梗病人抗凝、溶栓/PCI如为可疑冠心病判断是否心肌缺血(运动实验等)心电图是否有基因异常导致SCD的特征作EPS现场急救措施现场急救措施药物治疗的新概念植入ICD已有显著疗效，药物治疗已有概念上的改变，即抗心律失常药物治疗室速，只是在必须植入ICD后的作为第二位的辅助疗法，目的是减少ICD的电击次数已知抗心律失常药物不能预防心性猝死药物治疗的新概念索他洛尔加β阻滞剂曾认为可预防心性猝死，但左室功能不全者反易诱发TDP肺部及支气管病为禁忌症临床试验用于心梗后对病死率仍无效D-Sotalol(Sword试验)用于急梗后反增加病死率药物治疗的新概念索他洛尔延长QT间期，TDP发生率2-8%，其副作用与剂量有关，我国曾以此药预防阵发性房颤，剂量40-80mg/d,TDP发生率0.5%药物治疗的新概念β阻滞剂早年曾应用Timolol于心梗病人，认为可减少心性猝死，但之后证实β阻滞剂不能预防心梗后疤痕所致的折返性室速，动物心梗模型应用Esmolol,不能证实有预防室速的效果，对ICD病人，可延迟室速的发作药物治疗的新概念Ⅲ类药与镁缺乏的相关研究

Dofitilide

Ibutilide快速抑制晚期钾整流通道(Ikr)，延长心室动作电位及QT间期，易致扭转型室速(TDP),有剂量依赖性，占应用者1-4%从AFFIRM试验中看到，节律控制组中66%有QT延长，虽然有67%能维持窦性心律，但导致TDP及须住院者达75%，而频率控制组只有9%Ⅲ类药与镁缺乏的相关研究镁是细胞内的二价离子，动物实验证实,硫酸镁静注可防止Ⅲ类药ClofiliumTDP80%，此类病人使用Ibutilide,静脉注射镁可缩短QTc50ms,多中心研究报道Ibutilide使用者应用静注镁可减少TDP33%Ⅲ类药与镁缺乏的相关研究口服镁的生物利用度只有3%，但已发现镁的乳酸盐的利用度可达41%，也无胃肠道反应。McBride(2006,ANE)报道对30例服用Dofitilide或Sotalol,以双盲、随机、安慰剂对照，口服镁盐3片/天，QTc明显缩短(3hr36ms,51hr26ms),细胞内镁明显升高，(服用药物前细胞内镁均偏低)，作者曾报道细胞内镁降低导致动作电位明显延长Ⅲ类药与镁缺乏的相关研究长QT间期综合征导致室性心律失常及心性猝死。其危险率=1.052x,X=QTc增加的毫秒数。如果以缩短26ms计算，则其危险率降低3.7倍应用T尖端-T结束及Epe方法，可以判定QT缩短是否是T波缩短之故，因为T波缩短即减少心室易损期的时间。对其他部位的除极波处于绝对不应期，此点较其他部位缩短QT间期，对防止TDP更为重要。Ⅲ类药与镁缺乏的相关研究研究发现应用Ⅲ类抗心律失常药物者，细胞内均呈现镁的缺乏，而其他如钙、钾、钠均无显著变化，因而也建议应该较长期服用镁盐，已知饮酒者可大量排镁，未知饮酒者服用抗心律失常药物是否更易发生致心律失常，值得进一步研究。室性过早搏动室性早搏的处理原则对频发室早要尽量做全12导联心电图，以发现右室流出道室早或左室流出道室早，确诊后射频消融效果显著室性早搏的处理原则所谓功能性和器质性室早的区别。首先要注意离子紊乱，药物所诱发的室早，除非是心梗后或变异性心绞痛，室早不是冠心病的常见症状室性早搏的处理原则室早QRS≥140ms，即矮胖型室早，或室早后第一个窦性QRS有ST-T变化，或伴有未达束支阻滞诊断的R波有明显挫折，高度怀疑病人有心肌病变。RonT不伴有缺血征象，不是危险征象。室性早搏的处理原则RonP现象除非证实是平行性，却是表明心脏病变严重，折返途径长，易致室速，室