外科学专业课 胸部损伤学习课件

胸部损伤中山大学附属第一医院胸外科巫国勇胸腔分类

闭合性未穿壁层胸膜与外界不通开放性穿破壁层胸膜与外界相通原因闭合性暴力挤压、冲撞和钝器打击胸部轻者_软组织挫伤、撕裂伤或肋骨骨折重者_可发生气胸、血胸、心包填塞开放性平时为利器伤，战时为火器弹片穿入胸壁所致症状胸痛呼吸困难咯血痰中带血泡沫样血痰休克体征胸壁裂伤畸形气肿捻发感气管移位压痛骨擦音反常呼吸呼吸音减弱或消失心音遥远诊断病史症状体征

X线照片穿刺治疗紧急处理1.院前急救

A、B、C、D原则现场处理（威胁生命）：张力性气胸——穿刺针、闭式引流开放性气胸——包扎+穿刺针、闭式引流连枷胸影响呼吸——包扎+辅助呼吸治疗2.院内急诊处理急诊开胸探查指征：胸膜腔进行性出血；心脏大血管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；食管破裂（36h）；胸壁大块缺损胸内存留较大的异物胸腹联合伤治疗3.急诊室开胸手术濒死、重度休克胸部穿透伤手术指征：穿透性胸外伤重度休克穿透伤濒死，高度怀疑急性心脏压塞治疗镇静止痛清创缝合呼吸道通畅T.A.T预防感染止血防治休克胸腔穿刺闭式引流剖胸探查闭式引流目的：排气、液！肺复张！！灭死腔！！！适应症：

气胸血胸脓胸开胸手术

位置

气锁中线2肋间液腋中线6-8肋间胸腔闭式引流术

①②⑤③④老式水封瓶新式水封瓶拔管指征肺膨胀良好；引流＜50ml/天深吸气，屏气时拔管，凡士林纱+胶布封闭伤口严重胸部损伤X片以前作出判断治疗血容量不足?呼吸功能不全?张力性气胸?心包填塞?气胸？（皮下气肿？纵隔气肿？）多发性肋骨骨折？（反常呼吸？）血胸？横膈破裂？主动脉破裂？心脏挫伤？剖胸探查指征进行性出血引流后，持续漏气心脏损伤胸腹联合伤胸内异物存留呼吸窘迫综合征（ARDS）循环稳定，休克纠正，呼困仍加重；氧疗后，PaO2<50mmHg，低碳酸血症，可诊断：ARDS治疗呼吸道通畅供氧气管插管切开呼气末正压呼吸激素早期短程大量限液利尿剂抗菌素肋骨骨折病因直接暴力内弯曲折断间接暴力外弯曲折断4-7肋骨易折断成人老人易儿童不易病理生理骨折端内移位刺壁层胸膜肺气胸血胸皮下气肿

类型单根多根多根多处多根多处肋骨骨折

连枷胸反常呼吸胸壁失去肋骨支撑而软化吸气时内陷呼气时外突正常呼吸相反纵膈扑动缺氧二氧化碳潴留。临床表现诊断胸痛皮下气肿反常呼吸骨摩擦音血气胸胸片治疗闭合性单处肋骨骨折止痛固定防治并发症闭合性多根多处治疗止痛制动局部压迫包扎反常呼吸局部处理

包扎固定法：小块软化牵引固定法：大块软化包扎无效内固定法：错位较大胶布固定方法体位坐或侧卧上肢外展手按头顶固定后到前过中线5cm下至上重叠1/3

上下2根肋骨开放性骨折治疗单根清创闭式引流多根多处清创内固定闭式引流抗菌素气胸原因及分类胸膜腔内积气肺支气管破裂穿破胸壁胸膜闭合性开放性张力性闭合性气胸多肋骨骨折并发症少量气胸无明显症状肺受压30%以上胸闷胸痛气促气管健侧移位呼吸音减弱消失胸片穿刺确诊闭合性气胸治疗＜30%可自行吸收＞30%可穿刺闭式引流抗菌素开放性气胸

刀刃锐器弹片与外界相通病理生理伤侧肺受压纵膈移位健侧肺受限影响静脉血流循环紊乱缺氧开放性气胸的纵隔移位诊断气促呼吸困难紫绀休克胸壁伤口外界相通伤侧鼓音呼吸音减弱或消失气管移位胸片穿刺治疗开放→闭合氧输血输液纠正休克清创缝合闭式引流抗菌素张力性气胸高压性气胸肺或支气管破裂口与胸腔相通形成活瓣吸气时入胸腔呼气时不能排出气增多压力升高诊断呼吸困难紫绀烦躁伤侧饱满肋间加宽皮下气肿鼓音呼吸音消失气管移位胸内高压治疗张力性→开放性闭式引流剖胸探查血胸原因

胸膜腔积血肺组织裂伤肋间血管胸廓内血管损破心脏大血管损伤破裂血胸机体影响内出血出血性休克凝固血胸机化血胸血胸感染脓胸影响呼吸循环血胸诊断低血容量休克胸腔积液胸片胸穿抽出不凝血液进行性出血脉搏逐渐加快血压持续下降输血输液后血压不回升或升高后又迅速下降血红蛋白红细胞血球压积继续下降胸穿血液快速凝固X线示胸腔阴影继续扩大闭式引流每小时超200毫升持续3个小时非进行性血胸治疗小量吸收穿刺抽除注抗菌素闭式引流进行性血胸治疗输血防治低血容量休克及时剖胸探查凝固性血胸治疗清除积血血块机化性血胸早期进行血块和纤维组织剥除合并感染按脓胸处理发生率↑12.5~16.7%2天后2~7天为多最长达21天观察14~21天延迟性血气胸延迟性血气胸分型隐匿型：心悸胸闷呼吸困难缓慢加重者突发型：突发呼困发绀甚至休克

延迟性血气胸治疗按血气胸治疗原则损伤性气肿皮下气肿气胸＋壁层胸膜受损肺胸膜受损＋胸膜粘连体表伤口纵隔气肿常胸部严重损伤气管支气管食道破裂张力性气胸治疗病因治疗通常无特殊损伤性窒息房屋倒塌挤压机制声门突然紧闭胸内压骤增至上腔静脉无名静脉颈内静脉冲击头颅和上臂静脉损伤性窒息临床表现头部皮肤出现紫红斑肩部上胸部瘀斑出血点眼结膜口腔粘膜出血点个别失明昏迷听觉障碍损伤性窒息的治疗治疗卧床休息短期吸氧预后一般无严重效果死亡者多为持续性挤压窒息时间长颅脑胸腔脏器严重损伤胸腹联合伤

下胸部开放性或闭合性损伤同时合并腹腔内脏器损伤右侧肝左侧脾结肠等表现同时腹腔内出血或腹膜炎诊断治疗诊断症状与体征