中国儿童下消化道出血诊治指南2024

中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）演讲人：医学生文献学习概述01概述定义与表现：儿童下消化道出血（LGIB）指屈氏韧带以下肠道（小肠和结直肠）出血，临床主要表现为便血。发生率特点：成人LGIB发生率低于上消化道出血，占全部消化道出血的20%-30%，但儿童LGIB相关发生率等信息未提及。病因与危害：可由多种病因导致，严重出血会危及生命。概述、指南制定背景：国内外缺乏针对儿童LGIB的共识或指南，因此中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织专家制定了“中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）”。指南目的与内容：旨在规范儿童LGIB的诊治流程，对小肠和结直肠出血的临床诊治方法进行总结和推荐。指南重要临床问题及推荐意见02定义范围儿童LGIB指屈氏韧带以下消化道病变引发的出血。涉及部位有近段空肠及以下小肠、盲肠、阑尾、结肠与直肠，但痔疮、肛裂等出血不包含在内。常见症状及表现差异显性出血：LGIB最常见症状为便血，显性出血粪便颜色多样，如柏油样便、果酱样便、暗红色便或鲜红色血便。小肠近端大量出血时，偶有呕血现象。隐匿性出血：粪便颜色基本正常。一、儿童LGIB的定义推荐意见1LGIB病变最常见于结直肠，病因随年龄及出血部位不同而不同，要具体分析并排除消化道假性出血（证据等级

Ⅱa；推荐强度B）。二、LGIB的病因不同部位常见病因结直肠：常见病因依次为结直肠息肉、慢性结肠炎、肠套叠、IBD、肠道过敏性疾病、IgA血管炎，少见病因有肠重复畸形、肠白塞病、移植物抗宿主病、血管畸形、孤立性直肠溃疡综合征等。小肠：常见病因包括MD、克罗恩病、IgA血管炎、小肠血管畸形、小肠溃疡及小肠炎等。二、LGIB的病因不同年龄常见病因新生儿：食物过敏、维生素K1缺乏、坏死性小肠结肠炎、凝血功能障碍、未定型结肠炎、先天性巨结肠、肠扭转、肠重复畸形等。婴幼儿：食物过敏、感染性结肠炎、肠息肉、肠套叠、MD、IgA血管炎、溶血尿毒综合征、肠淋巴瘤、血管畸形、孤立性直肠溃疡综合征等。学龄前期及学龄期儿童：感染性结肠炎、肠息肉、IBD、MD、血管畸形、溶血尿毒综合征、凝血功能障碍、肠淋巴瘤、孤立性直肠溃疡综合征等。二、LGIB的病因初步评估推荐意见推荐意见2：初步评估LGIB患儿生命体征及可能出血部位，识别风险因素（证据等级

Ⅰa；推荐强度A）。需监测生命体征及外周循环，包括意识状态、心率、血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、静脉充盈情况、尿量等，心动过速和皮肤灌注不良是儿童循环障碍初始体征。还需详细询问病史和体格检查，便血先考虑LGIB，但黑便及大量鲜血便要警惕上消化道出血，识别严重出血风险及不良后果患儿。三、LGIB的病情风险评估Oakland评分系统相关推荐推荐意见3：建议应用Oakland评分系统对LGIB进行危险分层，评估活动性出血的风险及预测是否需要输血。Oakland评分>8分需要住院观察，出现晕厥或昏迷症状、平均动脉压下降者需收住重症监护病房（证据等级Ⅱb；推荐强度B）。该评分系统通过对患者年龄、性别、既往病史、直肠指检结果、心率、收缩压及血红蛋白水平进行风险预测评分，可作为临床决策补充工具，用于分层管理。≤8分考虑为低危患者，可保守治疗门诊随访；>8分考虑为大出血，应住院诊治。出现晕厥、昏迷或平均动脉压进行性下降，提示循环不稳定，需收住重症监护病房。三、LGIB的病情风险评估依据综合指标评估推荐推荐意见4：依据循环变化、休克指数（shockindex，SI）、血流动力学等临床综合指标判断失血量及其活动性，评估疾病的严重度（证据等级Ⅳ；推荐强度C）。失血量判断标准：轻度：少量鲜血便或黑便，出血量<10%，血压正常，血红蛋白≥100g/L，无临床症状；中度：出血量10%-20%，血压脉搏波动，血红蛋白60-90g/L，有头晕等症状；重度：出血量>20%-25%，即刻出现休克，血红蛋白<60g/L。三、LGIB的病情风险评估依据综合指标评估推荐SI与治疗关系：SI>1.0的LGIB需要内镜治疗，当SI>1.0时需积极纠正循环障碍，查找活动性出血部位并治疗。活动性出血判断：根据临床表现结合实验室检查指标判断，血红蛋白水平是评价指标，<70g/L是再出血危险因素，下降速度和程度预示疾病进展。持续便血、肠鸣音活跃、循环衰竭表现未改善或恶化、血尿素氮持续或再次增高，提示活动性出血。三、LGIB的病情风险评估液体复苏推荐意见推荐意见5：若出血量大或血流动力学不稳定，应启动液体复苏，立即补充血容量，先用晶体液，再用胶体液（证据等级Ⅰb；推荐强度A）。对于存在血流动力学不稳定的患者，需在内镜诊断或治疗前接受晶体液静脉复苏，以维持血压和心率正常。严重出血且血红蛋白降低的患者，需输注红细胞。危重症休克者，建议晶体液联合胶体液进行液体复苏。四、LGIB的血流动力学评估及复苏红细胞输注推荐意见推荐意见6：急性LGIB若血流动力学稳定，且无心血管疾病史者，血红蛋白≤70g/L时采取限制性红细胞输注，目标值为70~90g/L。当合并心血管疾病，血红蛋白≤80g/L时要输注红细胞，输血后目标值≥100g/L（证据等级Ⅰb；推荐强度A）。LGIB通常采用限制性输血恢复血流动力学，但严重持续活动性出血和休克时需先纠正休克，强调个体化输注。研究表明，限制性输血组在6周时生存率更高，再出血率及不良事件发生率显著降低。四、LGIB的血流动力学评估及复苏血小板输注推荐意见推荐意见7：血小板输注对血液肿瘤疾病化疗期间的LGIB有益（证据等级Ⅰa；推荐强度A）。对于血液肿瘤疾病化疗期间骨髓抑制期，血小板下降合并消化道活动性出血者，输注血小板维持计数为30×10⁹/L如需进行有创操作，建议输注血小板维持计数为50×10⁹/L。四、LGIB的血流动力学评估及复苏气管插管推荐意见推荐意见8：液体复苏失败，循环不稳定者需气管插管（证据等级Ⅱb；推荐强度B）当Oakland评分>8分、合并重度失血性休克或低氧血症（氧分压<50mmHg，1mmHg=0.133kPa）时，应行气管插管以保护气道。四、LGIB的血流动力学评估及复苏适应证推荐意见推荐意见9：LGIB内镜检查适应证：怀疑小肠、结直肠疾病引起的出血，血流动力学稳定，即可进行消化内镜检查（GPS）。若无内镜禁忌证，应尽早完善消化内镜检查，以明确病因并实施干预治疗。对于血流动力学不稳定和（或）疑似持续出血的患儿，需先通过静脉液体复苏使血压和心率恢复正常，再进行消化内镜检查。五、LGIB的内镜检查禁忌证推荐意见推荐意见10：LGIB内镜检查禁忌证：中毒性巨结肠、结肠穿孔、失血性休克、心肺功能不全者（GPS）内镜检查应遵循2018年“中国儿童胃镜结肠镜检查规范操作专家共识”及欧洲儿科学会胃肠病学肝病与营养儿童胃肠镜指南，依据适应证和禁忌证挑选检查病例。五、LGIB的内镜检查结肠镜检查时机推荐意见推荐意见11：LGIB的结肠镜检查时机：对于需要结肠镜检查的LGIB患儿，建议进行非急诊住院结肠镜检查，因为在24h内进行结肠镜检查并不能改善临床结果，如降低再发出血和病死率（证据等级Ⅰb；推荐强度A）一项单中心、非盲、随机对照试验纳入132例急性LGIB患者，结果显示<24h结肠镜检查组复发性出血率和再住院率显著高于24-72h结肠镜检查组，而病死率、出血病因诊断率及输血率差异无统计学意义。队列研究也发现<24h结肠镜检查对LGIB患者再出血率及再住院率无益处，还可能引发严重不良结局。五、LGIB的内镜检查特殊情况注意事项推荐意见推荐意见12：服用抗血小板药物、抗凝剂及凝血功能异常者需慎重进行内镜检查、活检及治疗（证据等级Ⅰc；推荐强度A）。服用抗血小板药物、抗凝剂导致凝血功能异常者行息肉切除术，出血率会大幅上升。进行内镜下治疗时，需充分评估风险，必要时纠正凝血功能接受高风险手术者，需停用相关药物3-5天，待凝血功能恢复正常后再进行治疗性内镜诊疗。五、LGIB的内镜检查诊断依据：存在便血症状，或有反复发作的缺铁性贫血且粪隐血试验阳性，结合体格及实验室检查，可诊断LGIB。超声检查推荐推荐意见13：超声检查有助于肠套叠、MD、肠重复畸形等引起LGIB的病因诊断（证据等级Ⅲb；推荐强度B）。对儿童MD、肠重复畸形的回顾性分析显示其诊断阳性率为70%-80%，对肠套叠不仅能快速诊断，评估复发性肠套叠病理诱发点阳性率为17.5%，确诊率为63.6%。六、LGIB的诊断影像学检查推荐推荐意见14：影像学检查是LGIB的病因诊断和定位诊断的重要手段，常用影像学检查手段为腹部增强CT或腹部CT血管造影（computedtomographyangiography，CTA），用于内镜或介入治疗前定位出血部位（证据等级Ⅱb；推荐强度B）。消化道出血者常选腹部增强CT或CTACTA能显示出血血管，扫描快速，对消化道动脉和静脉出血来源定位准确，适用于血流动力学不稳定患者，诊断LGIB的灵敏度和特异度分别为90%和92%，出血量≥0.5ml/min时可能在增强CT动脉期发现活动性出血点，其对LGIB出血部位的阳性定位准确率高于ECT。六、LGIB的诊断99Tcm核素显像扫描推荐推荐意见15：LGIB怀疑小肠无痛性出血考虑MD者，建议首选99Tcm核素显像扫描检查，阴性者再行内镜检查（证据等级Ⅱa；推荐强度B）。该检查用于活动性消化道出血，诊断MD的灵敏度为89.6%，特异度为97.1%，对消化道出血者检查，59%阳性者可明确诊断，超过3h的延时扫描可提高出血病因检出率，儿童怀疑MD出血或疑似小肠出血可首选。六、LGIB的诊断二次内镜检查推荐推荐意见16：对于反复黑便或既往检查无阳性发现，临床表现提示LGIB者，必要时可行二次胃镜、结肠镜检查（证据等级Ⅱb；推荐强度B）。以黑便为主初次胃镜检查无异常，约15%疑似LGIB的出血可能来自上消化道需二次胃镜评估结肠镜检查LGIB病因诊断率约68%，活动性出血检出率低，对于反复便血等情况需二次结肠镜检查。六、LGIB的诊断小肠检查推荐推荐意见17：如果胃镜、结肠镜检查均正常，且非侵入性检查提示小肠病变或不明原因消化道出血时，建议进行小肠检查（GPS）。经内镜检查未明确病因的持续或反复发作的消化道出血，多为小肠出血，需进一步行胶囊内镜、小肠镜检查。六、LGIB的诊断胶囊内镜检查推荐推荐意见18：针对上、下消化道相关检查阴性，怀疑小肠出血患儿，胶囊内镜为首选检查方式（证据等级Ⅱa；推荐强度B）。其对不明原因小肠出血诊断率为55%-62%，与小肠镜诊断一致性较高，优于结肠镜、CTA和CT小肠造影。检查前需完善评估减少滞留风险，出血停止后72h内且不超过2周为最佳检查时机。六、LGIB的诊断小肠镜检查推荐推荐意见19：如果临床证据提示小肠病变，可先行胶囊内镜检查，必要时再行小肠镜检查（证据等级Ⅱa；推荐强度B）。小肠镜能诊断与治疗小肠疾病，对儿童小肠疾病总体诊断率为46.2%-93.3%，对OGIB诊断率为63%-73%，常规检查未明确出血原因或需治疗、随访时可行小肠镜检查。六、LGIB的诊断治疗原则：积极治疗原发病，依据病情个体化分级救治，必要时多学科协作。药物治疗推荐推荐意见20：怀疑消化道血管畸形时可考虑使用生长抑素或其类似物奥曲肽（证据等级Ⅰb；推荐强度B）。生长抑素和奥曲肽能减少内脏血流、增强血小板聚集，抑制LGIB活动性出血。荟萃分析显示，接受此类药物治疗的血管扩张症患者红细胞输注次数减少比较研究表明奥曲肽可有效治疗和预防小肠血管扩张引起的再出血。七、LGIB的治疗内镜止血治疗推荐息肉出血处理推荐意见21：依据息肉大小、类型及部位选合适切除方式（常用电凝电切）与预防出血措施（证据等级

Ⅰa；推荐强度A）。微小无蒂息肉：直径3-5mm的微小、无蒂肠息肉，用活检钳钳除。较小有蒂或无蒂息肉：直径<10mm的有或无蒂结肠息肉，采用圈套器切除术。较大有蒂或无蒂息肉：直径≥20mm有或无蒂结肠息肉，选择内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术。有蒂大息肉切除蒂部出血风险高，切除前可放止血夹或尼龙圈机械结扎，防术中或术后出血。七、LGIB的治疗内镜止血治疗推荐结肠息肉切除术后延迟出血处理推荐意见22：建议用机械止血、高频电凝或氩离子凝固术（APC）等热凝止血（证据等级

Ⅱb；推荐强度B）。干预因素：使用过抗血栓药物、血红蛋白下降幅度大于20g/L、血流动力学不稳定是术后延迟出血需内镜干预的因素。儿童结肠息肉切除术后出血率3.8%，女童及无蒂息肉是出血危险因素。治疗方法：息肉切除部位出现活动性出血或局部附着血痂时需内镜治疗，止血夹治疗成功率100%，APC处理黏膜切除术后出血安全有效。七、LGIB的治疗内镜止血治疗推荐孤立血管及血管畸形出血处理推荐意见23：可选择止血夹、高频电凝或APC止血（证据等级

Ⅲa；推荐强度A）。血管性或血管畸形出血，内镜下可用止血夹夹闭、热凝钳柔和模式电凝或APC非接触连续性电凝，儿童消化道血管畸形出血用APC止血安全有效。多种止血方法联用推荐意见24：常规一种止血方法无效时，联用2种或多种内镜下止血方法，能显著降低再出血、手术及死亡风险（证据等级

Ⅱa；推荐强度B）。息肉切除术后出血治疗技术依操作者经验和设备而定，结肠Dieulafoy病变可用肾上腺素注射、止血夹和（或）热凝联合止血。七、LGIB的治疗急诊介入治疗推荐推荐意见26：血流动力学不稳定且经CTA证实存在活动性出血或内镜止血失败时，可考虑经导管动脉栓塞术（TAE）治疗（证据等级

Ⅰa；推荐强度A）。CTA检查阳性后经导管动脉造影可提高出血部位诊断率，TAE治疗急性LGIB有一定的再出血率和病死率，内镜止血失败者优先选择。七、L