风湿性疾病概论

风湿性疾病概论

华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿科张胜桃风湿病是一门与临床及基础众多学科互相交叉、互相渗透的学科，临床体现复杂多样，这也是该类疾病轻易误诊的重要原因之一。rheumaticdiseases

重点内容

风湿性疾病的有关概念风湿性疾病的分类及重要病种风湿性疾病的临床特点及诊断要点风湿性疾病的治疗原则及重要措施风湿（Rheuma）源于古希腊语，指一种流动的物质。反应了最初人们推想体液的失调或异常流动导致疾病。目前认为风湿是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。风湿性疾病(rheumaticdiseases)是指一大类病因各不相似,但均累及关节及其周围组织的疾病.

结缔组织病(Connectivetissuedisease,CTD)：一般是指病变重要发生于结缔组织，具有组织的粘液样水肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎等基本病理变化的一组疾病,是风湿性疾病的一大类。

自身免疫性疾病（Autoimmunitydisease，AID）：一般是指由于机体的免疫调控机制失常，引起自身免疫病理损伤而产生的一组疾病。许多风湿性疾病是自身免疫性疾病.风湿性疾病的临床特点属自身免疫病，其发生与感染、遗传原因，性激素等原因有关。基本病理变化为结缔组织及血管的慢性炎症。患者可有多系统、多脏器受累。发病状况差异大，为异质性疾病.血清学检查：多种自身抗体.对糖皮质激素及免疫克制剂类药物治疗有一定反应。初期诊断、合理治疗、病情及预后均可明显改善。风湿性疾病=5D

病程呈慢性、反复发作，进行性，最终可导致残疾或死亡。国外描述结缔组织病转归时称之为5“D”痛苦（discomfort）残废（disability）死亡（death）药物中毒（drugtoxity）经济损失（dollarlost）

风湿病患者大量存在。该类疾病病因不明，缺乏特异性治疗，可引起相称高的致残率和病死率。伴随基础免疫学研究的迅速发展，对该类疾病发病机制及新的诊断治疗措施不停出现。与其他学科、专业关系亲密风湿病日益受到重视的原因风湿病流行病学30%的人群有关节炎/背痛20%的人群求医伴随年龄的增长患病率增长风湿病危害（占人群的%）关节炎症状30需药物治疗20关节炎致残5-10风湿病致死0.02

风湿性疾病在我国发病并不少见，据流行病学调查以16岁以上人群为例

RA0.32%-0.36%AS0.25%SLE0.07%pSS0.3%OA50岁以上50%

常见风湿性疾病的发病状况风湿性疾病的分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE,RA,pSS,SSc,PM/DM,MCTD,血管炎病脊柱关节病AS，Reiter综合征，银屑病关节炎，炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风，假性痛风感染因子相关性疾病反应性关节炎，风湿热其它纤维肌痛，周期性风湿，骨质疏松症，继发于其它系统疾病的关节、骨病风湿性疾病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA

关节软骨变性SSc

皮下纤维组织增生RA

滑膜炎AS

附着点炎SS

唾液腺炎、泪腺炎DM/PM

肌炎SLE

小血管炎血管炎病

不同大小的动、静脉炎痛风

关节腔炎症提醒风湿病的体现发热体重下降乏力头痛脱发皮疹光敏肌痛结节雷诺现象关节痛关节炎眼干口干眼炎粘膜溃疡浆膜炎心脏炎肠炎尿道炎肾炎癫痫认知障碍神经病变流产血栓Hb下降WBC下降PLT下降自身抗体（+）常见症状鉴别疼痛炎性疼痛——下午及晚间加重。机械性损伤疼痛——与特殊动作有关。臀部及下肢疼痛在走下坡路时加重——多与脊柱炎有关。夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛——痛风。全身性疼痛—风湿性多肌痛，纤维肌痛综合征等。僵硬和肿胀：一种较客观，可靠及诊断价值较大的症状，与疾病的活动程度有关。骨关节炎→起始运动时出现的、为时短暂的僵硬；类风湿关节炎→持续性的僵硬；风湿性多肌痛→严重的晨僵常见症状鉴别常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病首发痛性质肿性质畸形演变脊柱炎和(或)偶有骶髂关节病变缓PIP、MCP持续性,休息后加重软组织为主常见,明显影响功能对称性多关节炎偶有缓腕、膝、髋、踝休息后加重软组织为主部分不对称下肢大关节炎必有,功能受限缓膝、腰、DIP活动后加重骨性肥大小部分负重关节症状明显腰椎增生,唇样变急聚大拇趾痛剧烈,夜间重红、肿、热、少见反复发作无不定手关节或其它部位不定少见偶见无注：PIP：近端指间关节；MCP：掌指关节；DIP：远端指间关节；全面病史采集+对的的体格检查对的诊断的基础有些疾病临床体征突出，有特性性，对诊断具有重要意义。常见弥漫性结缔组织病的特异性临床体现病名特异性表现SLEpSS皮肌炎系统性硬化病Wegener肉芽肿大动脉炎白塞病RAASOA颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈V形充血，肌无力雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞无脉口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应指趾畸形，梭形肿胀脊柱强直，腰髋活动受限远端指间关节受累，赫伯登结节，布夏尔结节一般检查自身抗体病理影像学检查血常规尿常规血沉免疫球蛋白补体抗核抗体谱抗磷脂抗体类风湿因子抗中性粒细胞胞浆抗体诊断治疗预后X线

MRICT试验室和其他辅助检查抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体试验室检查在自身免疫性疾病中的作用辅助诊断自身免疫性疾病监测疾病进程预测预后评估治疗效果获得疾病的病因学和发病机制的新视角抗核抗体的靶抗原为细胞核内的多种不一样成分。当这些成分由于多种原因被暴露而不能消失时，被淋巴细胞识别后将产生对应的自身抗体。由于能出现不止一种针对细胞核成分的自身抗体，故称其为抗核抗体谱。抗核抗体（ANA）谱抗核抗体筛检在没有提醒性病史和/或体征的状况下，不推荐用于大范围的筛检试验。由于假阳性率也许会增高。当抗核抗体是阴性成果时，系统性红斑狼疮(SLE)发病率极低。检查的敏捷度在95%以上;但在没有临床特性的状况下不具有诊断价值。具有诊断意义的自身抗体类风湿关节炎：类风湿因子(有20%—30%的类风湿关节炎患者是血清阴性的，这种状况尤其出目前疾病病程的初期)Wegener‘s肉芽肿：抗中性粒细胞胞浆抗体。系统性红斑狼疮：抗dsDNA抗体和抗Sm抗体干燥综合征：抗SSA抗体和抗SSB抗体评估预后的自身抗体有少部分自身抗体的检测成果可用于评估预后，例如：肌炎中Jo-1与肺间质病变、雷诺现象等。抗核蛋白体抗体—也许与狼疮脑炎具有有关性的抗体。一线抗体：抗核抗体(ANA)在结缔组织疾病中抗核抗体常常会出现阳性成果，在其他非自身免疫疾病中也常常会出现阳性成果，例如：感染性疾病（如：非洲淋巴细胞瘤病毒、病毒性肝炎）。肿瘤（如：非白血病性白血病、淋巴瘤、黑素瘤和其他某些实体瘤）。相称数量的健康个体（3-5％）也也许会出现抗核抗体阳性，约20-40％正常老人阳性。不过，在非结缔组织疾病中抗核抗体阳性成果一般只展现出较低的滴度。在抗核抗体为阳性成果但滴度较低（比有临床意义的水平低）时，谨慎评估其临床意义也许会有助于减少某些不必要的治疗。抗核抗体滴度假如抗核抗体滴度为1：40或更低，并且无目的性的做了这项检查——则就有理由认为这个成果没有临床意义——不过也不能百分之百确定。假如抗核抗体滴度为1：80，评估时也许性会诸多。假如抗核抗体滴度为1：160或者更高，则风湿病临床医生就要加以考虑——并非意味着所有的患者都患有风湿类疾病，不过其中一部分人会有这种也许性。抗核抗体抗核抗体阳性抗核抗体阴性抗双链DNA抗-Sm抗-SS-A抗-SS-B强力提示抗-Sm抗-SS-A抗-SS-B忽略或重新检查二线抗体抗dsDNA（double-strandedDNA）系统性红斑狼疮中的抗Sm抗体(30-40%敏感性)抗SS-A抗体和抗SS-B抗体抗Scl-70抗体

抗着丝点抗体抗组蛋白抗体ANA阴性如果临床轻度怀疑STOP如果临床高度怀疑抗SSA阳性可能是SLE阴性STOPANA阳性见于下列情况不符合任何一种CTD考虑为重叠综合征核仁型高滴度提示硬皮病斑点型高滴度提示MCTD均质型提示活动期SLE着丝点型CREST硬皮病的一种类型STOP抗SS-A抗SS-B抗RNP抗SmENA检测干燥综合征SLEMCTDSLE抗dsDNA阳性高滴度典型SLE活动期阴性抗组蛋白药物狼疮ANA筛选（滴度）干燥综合征SLE观测患者病程进展抗核抗体的滴度与疾病活动度并无关联，也不应当采用这个指标来观测系统性红斑狼疮的病程。血沉抗dsDNA和补体水平：与疾病的活动度有很好的有关性，可以用于指导治疗方案的制定。许多自身抗体（类风湿因子RF，抗核抗体ANA，可提取性核抗原ENA，抗Jo-1等）与疾病的变化程度没有一致性，仅能在诊断过程中采用一次。观测患者病程进展抗核抗体阴性的狼疮”与否存在？“

抗核抗体阴性但抗Sm抗体强阳性的患者可以明确为狼疮。抗磷脂综合征APS

狼疮抗凝物（LA），

抗心磷脂

（Acl）检测部分自身抗体的同种异型（IgG,IgM和IgA）可以进行定性和定量，抗心磷脂抗体就是其中之一。

抗心磷脂抗体假如抗心磷脂抗体检查成果为阳性，需要在3—6个月之后反复检查，以诊断与否有抗磷脂综合征。和过去有所不一样的是：抗心磷脂抗体水平的高下并不能作为血栓形成的预测指标。IgG抗体比IgM抗体更具特异性。狼疮抗凝物与抗心磷脂

在患者中，也许会出现两者之中一种阳性而此外一种是阴性，也也许两者都是阳性。狼疮抗凝物阳性警惕：严禁使用肝素和口服抗凝药物不合适作为随访指标。干燥综合症40%—70%的干燥综合征患者抗核抗体检测会出现阳性成果，它支持干燥综合征的诊断，阴性成果不能排除诊断。医生必要时需检测抗核抗体的两种亚型：抗SSA抗体和抗SSB抗体。硬皮病局限型弥漫型抗着丝点抗体抗Scl-70抗体抗核抗体阳性抗核抗体阳性类风湿因子阳性的有关状况类风湿关节炎（50-90%）系统性红斑狼疮（15-35%）干燥综合征（75-95%）系统性硬化病（20-30%）冷球蛋白血症（40-100%）混合性结缔组织病（50-60%）非风湿性疾病中的RF阳性

衰老感染：细菌性心内膜炎，肝脏疾病,结核病，梅毒,病毒感染（尤其是腮腺炎，风疹及流行性感冒）寄生虫病。肺部疾病：肉状瘤病，肺间质纤维化，硅肺，石棉从容病。其他：原发性胆汁性肝硬化，恶性肿瘤（尤其是非白血性白血病和结肠癌）类风湿因子在类风湿关节炎中的意义30%的患者在疾病初期呈阴性假如初检为阴性，需在发病后的六个月到一年中复查。不是评判疾病进展的精确指标。抗环瓜氨酸肽抗体Anti-CCP与疾病进展具有很好的有关性与类风湿因子联合用于诊断时可以增长诊断敏感性与类风湿因子相比更具特异性。（90%vs80%）。抗环瓜氨酸肽抗体Anti-CCP在大概80%的类风湿关节炎患者中可以检出抗-CCP，但在非类风湿关节炎患者中却很少出现阳性成果，其特异性在98%左右。并且，在疾病初期甚至在未发病之前就可检出抗-CCP抗体低滴度抗CCP意义较小。

作为随访指标的抗CCP抗体抗-CCP抗体的水平可作为疗效判断指标之一。其水平下降会克制关节损害。RF和抗CCP临床意义

流程图RF抗CCPRF-阴性抗CCP-阴性RA可能性极低RF-阴性抗CCP-阳性早期RARF-阳性抗CCP-阳性典型表现RF-阳性抗CCP阴性RA或感染抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）血管炎的辅助检查及疾病活动度指标。胞浆型（c-ANCA）：重要颗粒为蛋白酶-3（PR3）。核周型（p-ANCA）：抗原重要为髓过氧化物酶（MPO）。c-ANCA阳性p-ANCA阳性抗PR3阳性抗PR3阴性抗MPO阳性抗MPO阴性ANA阳性ANA阴性间接免疫荧光法ELLSA有经验的观测者如证明有“不一样型的”cANCA临床判断也许或确定的原发性血管炎也许的原发性血管炎也许归因于c-ANCA特异性小XXANCA有关性疾病病理检查肌活检多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）肾组织活检狼疮性肾炎（LN）狼疮带试验系统性红斑狼疮（SLE）唇腺活检干燥综合征（SS）关节滑膜活检多种关节炎影像学检查X线片CTB超MRI闪烁摄影风湿性疾病诊断关键完整病史系统的体格检查必要的试验室检查关键的鉴别诊断风湿性疾病防治

一般治疗心理治疗休息，防止过劳及早发现和治疗感染定期复查药物治疗非甾体类抗炎药NSAIDS糖皮质激素Corticosteroids慢作用抗风湿药DMARDs生物制剂Biologicaltherapy非甾体类抗炎药

发热

关节痛

肌肉痛

轻度浆膜炎

非根治药物掌握适应症选用合适剂型及剂量注意有关副作用糖皮质激素糖皮质激素类药物的比较药物等效剂量半衰期抗炎效力水钠潴留氢化可的松Hydrocortisone208-12h1++可的松cortisone258-12h0.8++泼尼松Prednisone512-36h4+氢化泼尼松Prednisolone512-36h4+甲基强的松龙methylprednisolone412-36h50氟羟强的松龙Triamcinalone412-36h50倍他米松Betamethasone0.636-54h20-300地塞米松Dexamethasone0.7536-54h20-300糖皮质激素lowdose--10mg/dayorless;moderatedose--11to40mg/day

high

dose--41to100mg/day

pulsesteroids--1g(or15mg/kg/d)ofMP/dayIVfor3days.糖皮质激素副作用常见和可逆的副作用：水肿Edema体重增长Weightgain