第一节急性肾炎

第七章肾系病证

第一节急性肾小球肾炎一、概述二、病因、发病机制、病理三、临床表现四、实验室检查五、诊断六、鉴别诊断七、病因病机八、辨证论治九、西医治疗内容题纲

定义：急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，临床以急性起病，浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。本病多见于感染之后，尤其是溶血性链球菌感染之后，故称为急性链球菌感染后肾炎。

范围：

发病情况：多发于3～12岁儿童，男：女为2：1。秋冬多发。多有前驱感染史。

预后：95%预后良好。概述

病因

细菌最常见的是A组β溶血性链球菌的某些致肾炎菌株。

病毒:柯萨奇病毒B4型、EHCO病毒、麻疹、腮腺炎病毒

其他：疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、丝虫、钩虫等摘自《肾脏病理图鉴》邹万忠主编。下同发病机制肾小球基底膜通透性增强毛细血管腔狭窄炎症介质氧自由基溶酶体酶链球菌致肾炎菌株抗原形成免疫复合物原位免疫复合物诱发自身免疫反应激活补体肾小球炎症病变内皮细胞系膜细胞增生肾小球滤过率球管失衡钠、水潴留血容量扩张病理2.严重表现严重表现有循环充血、高血压脑病和急性肾功能不全，多发生于起病1-2周内。临床表现前驱感染后间歇一定时间（2-3W）出现急性肾炎的临床表现：1.典型表现（1）水肿、尿少非凹陷性，70％（2）血尿肉眼、镜下，50－70％（3）高血压30－80％

（4）蛋白尿程度不等，20％可达肾病水平（2）高血压脑病血压骤升，超过脑血管代偿性收缩机制，使脑组织血液灌注急剧增多而致脑水肿。临床上出现剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、视力障碍、惊厥和昏迷等。（1）严重循环充血急性肾炎患儿水、钠潴留使血容量增多而出现循环充血。心脏出现代偿性搏出量增加，心脏扩大，心率增快，甚或出现奔马律。肺血容量增多，患儿呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、肺底可闻细小湿罗音、严重者口吐粉红色泡沫痰。肝充血、肿大，可引起肝区疼痛，肝颈征阳性。外周静脉压增高，使颈静脉充盈或怒张。患儿常诉胸闷不适，烦躁不安。（3）急性肾功能不全在尿量减少同时可出现短暂氮质血症。在严重病例可发生急性肾衰竭，表现为尿量减少，高钾血症、低钠血症等电解质紊乱、代谢性酸中毒和尿毒症症状。3.不典型表现（1）无症状性急性肾炎：仅有镜下血尿或仅有血C3降低而无其他临床表现（2）肾病综合征：少数水肿、蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低白蛋白血症，临床表现类似肾病综合征（3）肾外症状性急性肾炎：有的水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病，此时尿改变轻微或尿常规正常，但有链球菌前驱感染和血C3降低

1.尿常规：红细胞(>3/HP)、蛋白、透明、颗粒或红细胞管型，早期白细胞、上皮细胞2.血常规检查白细胞轻度升高或正常3.血沉增快4.肾功能检查5.病灶细菌培养6.抗链球菌抗体ASO增高率为70%左右，其中呼吸道感染者的增高率较高，约为70％-80％，而皮肤感染者仅为50％左右。抗脱氧核糖核酸酶B（ADNaseB）或抗透明质酸酶（Ahase）升高。7.血清补体在起病2周内，80％-92％患者血清补体C3降低，以后逐渐回复，4周后大多数恢复正常，8周内全部恢复。部分病例C4也有降低。实验室检查诊断1．病史2．临床表现3．实验室检查①尿液检查②血沉增快③抗链球菌抗体ASO、ADNaseB、Ahase升高。④血清补体下降

鉴别诊断1．肾病综合征：具有肾病综合征表现的急性肾炎需与肾病鉴别。若患儿急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3降低，肾活检病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断。2．IgA肾病：以血尿为主要症状，表现为反复发作的肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24－48小时出现，多无水肿、高血压、血C3正常。确诊靠肾活检免疫病理诊断。3．慢性肾炎急性发作：既往肾炎史不详，无明显前期感染，除有肾炎症状外，常有贫血、肾功能异常，低比重尿，尿改变以蛋白增多为主。4．紫癜性肾炎5．急性泌尿系感染病因病机风寒、风热肺宣肃无权通调失职湿热疮毒水肿尿血脾失健运风热湿浊邪陷心肝神昏抽搐上扰清阳蒙蔽清窍变证上凌心肺损及心阳闭阻肺气脾邪盛正损化火水湿泛滥气滞血瘀咳喘心悸紫绀湿浊内停水湿伤阳脾肾阳虚三焦壅塞气化不利蕴郁化火胃气上逆恶心呕吐头晕神昏风水蒙蔽清窍引动肝风气、阴亏虚尿少尿闭辨证论治

辨证要点:一、阳水、阴水；二、虚证、实证；三、常证、变证；

治疗原则：急性期祛邪为主，恢复期扶正兼祛邪。

证治分类（一）急性期1.常证（1）风水相搏证候①水肿：自眼睑开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷随手而起；②小便：尿少色赤；③全身：微恶风寒或伴发热，咽红咽痛，骨节酸痛，鼻塞咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮。辨证治法疏风宣肺，利水消肿。方药麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。麻黄、桂枝；连翘；杏仁、茯苓、猪苓、泽泻、车前草、甘草。加减：

（2）湿热内侵证候①水肿：头面肢体浮肿或轻或重；②小便：小便黄赤而少，尿血；③全身：烦热口渴，头身困重，常有近期疮毒史，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证治法清热利湿，凉血止血。方药五味消毒饮合小蓟饮子加减。金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁；小蓟、滑石、木通、竹叶、生地、藕节、栀子、当归、炒蒲黄、甘草、猪苓加减：2.变证（1）邪陷心肝证候①水肿：肢体面部浮肿；②小便：尿短赤；③全身：头痛眩晕，烦躁不安，视物模糊，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐，昏迷，舌质红，苔黄糙，脉弦数。辨证治法平肝泻火，清心利水。方药龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。龙胆草，黄芩、菊花、栀子；羚羊角粉、钩藤、生地、白芍；泽泻、车前草、竹叶。加减：

（2）水凌心肺证候①水肿：全身明显浮肿；②小便：小便短少；全身：

③肺气闭阻频咳气急，不能平卧；④气滞血瘀舌质暗红，甚则唇指青紫；⑤心阳虚衰胸闷心悸，烦躁不宁，面色苍白；舌苔白腻，脉沉细无力。辨证治法泻肺逐水，温阳扶正。方药己椒苈黄丸合参附汤加减。葶苈子、大黄；防己、椒目；桑白皮、泽泻、茯苓皮、车前子；人参、附子。加减：（3）水毒内闭证候①水肿：全身浮肿；②小便：尿少或尿闭，色如浓茶；③全身：头晕头痛，嗜睡，甚则昏迷，恶心呕吐，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。辨证

治法通腑降浊，解毒利尿。方药温胆汤合附子泻心汤加减。生大黄、黄连、黄芩；姜半夏、陈皮、竹茹、枳实、茯苓；车前子；制附子、生姜。加减：上扰清阳蒙蔽清窍湿浊内停水湿伤阳脾肾阳虚三焦壅塞气化不利蕴郁化火恶心呕吐头晕神昏尿少尿闭利湿、泄浊、行气、化瘀解毒、温阳。六法并举肾阳亏虚胃逆（二）恢复期1.阴虚邪恋证候乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌红苔少，脉细数。辨证治法滋阴补肾，兼清余热。方药知柏地黄丸合二至丸加减。知母、黄柏；生地、山茱萸、怀山药、丹皮、泽泻、茯苓；女贞子、旱莲草。加减：

2.气虚邪恋证候身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红，苔白，脉缓弱。辨证治法健脾化湿。方药参苓白术散加减。党参、黄芪、茯苓、白术、山药；砂仁、陈皮、白扁豆、薏苡仁；甘草。加减：

加减：水肿加猪苓、泽泻、麻黄；血尿严重仙鹤草，参三七、琥珀；血压高去麻黄，加葛根、罗布麻、菊花、夏枯草；咽喉疼痛，加玄参、山豆根；偏风热证加牛蒡子、薄荷；偏风寒证加麻黄、苏叶、防风；皮肤湿疹加苦参、白鲜皮、地肤子；皮肤疮疖加野菊花、蒲公英、紫花地丁；咳嗽气喘，加苏子、射干、葶苈子；舌质淡暗或有瘀点，加丹参、红花；后期大便稀薄者加山药、扁豆；纳呆食少者加山楂、神曲

阴虚加生地、麦冬、山茱萸；

基本方：银花10、连翘10、大小蓟15、淡竹叶6、白茅根20、车前草15西医治疗1.一般处理：卧床休息，限制钠盐（水肿、高血压），氮质血症期蛋白控制。2.抗生素：青霉素10－14天

3.对症治疗（1）水肿：氢氯噻嗪1－2mg/（kg.d）分2－3次口服。速尿1－2mg/（kg.次），每日1－2次（2）高血压：经休息、控制水、钠、利尿后血压仍高者。卡托普利：0.3－0.5mg/（kg.d），最大5－6mg/（kg.d），分3次口服，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。硝苯地平0.25mg/（kg.d），最大量1mg/（kg.d）

4.严重病例的治疗

（1）高血压脑病

应予降压(硝普钠)、脱水（甘露醇）和止惊。

（2）严重循环充血

应严格限制水、钠入量和用强利尿剂(如速尿)促进液体排出；如已发生肺水肿则可用硝普钠扩张血管降压；适当使用快速强心药，如西地兰，但剂量宜小。且不必维持治疗。

（3）急性肾衰竭

当速尿常规剂量无效时，可增加至每次5mg／kg。若仍无利尿效果，则不必再用。24小时入液量控制在400ml／m2·d)。必须及时处理水过多、高钾血症和低钠血症等危及生命的水、电解质紊乱。必要时采用透析治疗。一、概述二、病因、发病机制、病理三、临床表现四、实验室检查五、诊断六、鉴别诊断七、病因病机八、辨证论治九、西医治疗小结思考题1.急性肾小球肾炎的病因病机如何？2.急性肾小球肾炎的诊断要点是什么？3.急性肾小球肾炎辨证分哪些证型？其证候、治法、方药各是什么？4.急性肾小球肾炎的合并症有哪些，如何诊断？5.急性肾小球肾炎水毒内闭的发生机制如何？简述水肿发生时气、血、水的关系。

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