三院内科学 临床医学肾小球疾病-王成学习课件

肾小球疾病

中山大学附属三院肾内科王成

E-mail:wt770716@163.com22025/1/18概述肾小球肾炎

急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎IgA肾病肾病综合征32025/1/18肾小球疾病是指一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾小球的疾病。分类原发性：病因不明继发性：继发于全身性疾病遗传性：遗传变异基因

概述42025/1/18原发性肾小球疾病临床分型急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis）急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）无症状性血尿或蛋白尿隐匿性肾小球肾炎（latentglomerulonephritis）肾病综合征（nephroticsyndrome）

52025/1/1862025/1/18两者有一定联系，但难以有肯定的关系；同一病理类型可有多种不同的临床表现；相同的临床表现可有多种不同的病理类型。肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必要手段，但正确的病理诊断必须与临床密切结合。

临床与病理联系肾小球疾病的发病机制抗体介导T细胞介导血液动力学机制炎症反应细胞凋亡蛋白尿TGF-ßAngII肾小球硬化间质纤维化肾功能衰竭免疫反应介导的肾小球疾病原位免疫复合物形成循环免疫复合物激活T淋巴细胞补体激活细胞因子C5b-9C5a、C3a上皮、系膜、内皮细胞巨噬细胞多个核细胞、血小板系膜细胞氧化应激、蛋白酶、促凝肾小球疾病

抗体介导的肾小球疾病

-循环免疫复合物(CIC)部位:系膜区和内皮下抗体介导的肾小球疾病

-原位免疫复合物部位:基底膜和上皮下；游离抗体与肾小球固有抗原结合抗体介导的肾小球疾病

-原位免疫复合物(种植)部位:基底膜和上皮下游离抗体与种植于肾小球的外源性抗原结合122025/1/18蛋白尿:血尿：水肿：高血压：肾功能损害临床表现132025/1/18肾性水肿的基本病理生理改变：水钠潴留肾小球病水肿肾病性水肿蛋白尿

血浆胶体渗透压

肾素－血管紧张素－醛固酮肾炎性水肿GFR肾小管功能正常球管失衡临床表现-水肿双下肢为起始部位颜面部为起始部位,RAS活性下降有效血容量下降血容量扩张142025/1/18肾小球病常伴高血压；慢性肾衰竭患者90％有高血压；持续高血压可加速肾功能的恶化。发生机制钠水潴留：容量依赖性高血压肾素分泌↑：肾素依赖性高血压肾内降压物质↓：激肽释放酶－激肽前列腺素临床表现-高血压152025/1/18

肾功能损害急性肾衰竭慢性肾衰竭：慢性肾小球肾炎肾综急进性肾小球肾炎部分急性肾小球肾炎临床表现-肾功能损害急性肾小球肾炎

acuteglomerulonephritis172025/1/18定义

急性肾炎综合症为主要临床表现的一组疾病.其特点为急性起病,患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压,并可伴有一过性氮质血症.

病理

毛细血管内增生性肾小球肾炎病变;

内皮细胞和系膜细胞增生;

免疫病理IgG、C3颗粒状沿毛细血管和系膜区

电镜—上皮细胞下有驼峰状致密物急性肾小球肾炎2025/1/18大体：“大红肾”、“蚤咬肾”病理免疫荧光：IgG和C3沿基底膜粗颗粒状沉积电镜：上皮下驼峰样电子致密沉积物弥漫性细胞增生，以内皮细胞和系膜细胞为主，伴炎症细胞侵润192025/1/18链球菌感染病史；潜伏期：上呼吸道感染1－2周；皮肤感染2－3周；急性起病，血尿显著（RBC管型），蛋白尿，肾功能受损，水肿和高血压；低C3，持续8周；血沉加快；治疗：自限性疾病，针对原发感染使用抗生素；预后：预后良好，很少进展为慢性。临床特点、治疗和预后

急进性肾小球肾炎

rapidlyprogressiveglomerulonephritis212025/1/18

急进性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征,病理类型为新月体肾小球肾炎的一组疾病.

概述222025/1/18病因：原发性其他原发性肾炎转化继发性发病机制：

Ⅰ型：抗肾小球基底膜型（ANCA阳性为Ⅳ型）

Ⅱ型：免疫复合物型

Ⅲ型：少免疫复合物型（ANCA阴性为Ⅴ型）病因和发病机制232025/1/18特点：光镜下50%肾小球囊有新月体（50%）形成分型：

IgG、C3沉积部位

Ⅰ型线条状肾小球毛细血管壁

Ⅱ型颗粒状系膜及毛细血管壁

Ⅲ型无或微量

病理242025/1/18小新月体大新月体环状体盘状体252025/1/18细胞性新月体细胞-纤维性新月体纤维性新月体新月体性肾炎262025/1/18前驱感染起病急急性肾炎综合征(或肾病综合征）表现肾功能进行性恶化双肾增大（B超）抗GBM抗体阳性（Ⅰ型）CIC、冷球蛋白阳性、C3降低（Ⅱ型）ANCA阳性（Ⅲ型）临床表现和实验室检查272025/1/18诊断：急性肾炎综合征表现肾功能进行性恶化

病理活检（新月体肾炎）除外继发性疾病鉴别：肾间质、小管疾病（如急性肾小管坏死）其他类型肾炎（如SLE)

诊断和鉴别诊断282025/1/18尽早肾穿有利于诊断治疗病理表现：新月体肾炎治疗不及时，快速进展至ESRD强化治疗：

激素冲击治疗：Mp0.5-1.0g/d3day3个疗程

CTX冲击治疗0.8~1g/m累积6－8g

强化血浆置换:主要识用于I型RPGN,对于Goodpasture综合征和原发性血管炎所致的PRGN伴有肺出血作用肯定急进性肾炎的治疗II、III型RPGN

慢性肾小球肾炎

chronicglomerulonephritis302025/1/18蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现；起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展；可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭。

概述312025/1/18病因：

多数起病即为慢性，病因不明少数由急性肾炎转变机制：免疫损伤非免疫非炎症损伤病因和发病机制322025/1/18肾脏形态：晚期体积缩小，皮质变薄分类：系膜增生（IgA肾病和非IgA肾炎）膜性肾病系膜毛细血管性肾炎局灶性节段性肾小球硬化

病理332025/1/18

大体：“颗粒性固缩肾”弥漫性硬化性GN342025/1/18中青年、男性多见起病缓慢、隐袭蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害感染等因素可致急性发作晚期可有肾功能衰竭表现

临床表现和实验室检查352025/1/18

诊断和鉴别诊断诊断：蛋白尿、血尿、水肿及高血压达1年除外各种继发性肾炎病理活检鉴别：继发性肾炎急性肾炎（见后）原发性高血压（见后）362025/1/18

急性肾炎与慢性肾炎鉴别

急性肾炎慢性肾炎急性发作前驱感染潜伏期

1～3周5天以内贫血

无可有尿渗透压

高降低病史

多为1个月内1年以上转归

可自愈慢性进展372025/1/18

高血压与慢性肾炎鉴别

高血压慢性肾炎病史先有高血压先有蛋白尿发病年龄多为中年多为青年贫血不明显明显肾功能损害小管功能较早小球功能较早尿改变(如蛋白尿)较轻明显心、眼底损害较早较晚382025/1/18

治疗目的

延缓肾功能恶化改善临床症状防治严重合并症392025/1/18控制血压，减少尿蛋白控制标准尿蛋白≥1g≤125/75mmHg

尿蛋白＜1g≤130/80mmHg尿蛋白＜1g/24h

常用药利尿剂

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

2受体拮抗剂钙通道阻滞剂血管扩张剂限制盐摄入：＜6g/d治疗IgA肾病

IgAnephropathy412025/1/18指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病是原发性肾性血尿的最常见原因（＞60%）10年内10%～20%患者进入尿毒症我国最常见的肾小球疾病，构成ESRD重要病因概述422025/1/18病因：不清，部分可能与病毒感染有关发病机制：与IgA1升高（形成IgA1IC）、糖基化缺乏、细胞免疫有关病理：IgA或IgA为主在肾小球系膜区沉积，常伴有C3沉积

系膜增生性为主

可有多种病理类型病因、发病机制和病理432025/1/18光镜：差异很大IgA肾病--病理442025/1/18好发于青少年，男性，起病前常有感染血尿(常发生于感染后3天内)

临床表现多样化

肾炎综合征（10%～15%）

肾病综合征（10%～20%）

急性肾衰竭（＜10%）血IgA升高（30%～50%)IgA-纤维连接蛋白聚合物升高(60%)

临床表现和实验室检查452025/1/18诊断：病理活检，除外继发性疾病鉴别：急性肾炎薄基底膜肾病

过敏性紫癜肾炎酒精性肝硬化狼疮肾炎

诊断和鉴别诊断继发性IgA沉积为主462025/1/18

肾病综合征

nephroticsyndrome482025/1/18尿蛋白＞3.5g/d血浆白蛋白＜30g/L水肿（见图）高脂血症其中前2项为必备

定义492025/1/18

分类儿童青少年中老年原发性微小病变系膜增生膜性肾病系膜毛细血管性局灶节段性硬化继发性过敏性紫癜SLE糖尿病肾病乙肝相关肾炎过敏性紫癜肾淀粉样变先天性乙肝相关肾炎骨髓瘤淋巴瘤或其他实体瘤

病因分类502025/1/18胃肠吸收蛋白减少512025/1/18微小病变型肾病系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化

病理类型522025/1/18

微小病变型肾病532025/1/18儿童、男性多见NS为主，15%镜下血尿无肾功能减退30~40%可自行缓解90%激素敏感60%复发部分病理可转化临床特征542025/1/18微小病变型肾病系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化

病理类型552025/1/18

光镜下肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生

病理562025/1/18发病率高，好发于青少年，男多于女可表现为肾病综合征、肾炎综合征可分为IgA肾病或非IgA肾炎轻者激素疗效好，重者疗效差临床特点572025/1/18微小病变型肾病系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化

病理类型582025/1/18光镜下系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，形成毛细血管袢“双轨征”

病理特征592025/1/18好发于青壮年，男多于女可表现为肾病综合征、肾炎综合征常伴血尿、高血压、贫血、肾功能损害多有C3降低激素疗效差预后差，半数病例10年进入慢性肾衰竭

临床特点602025/1/18微小病变型肾病系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化

病理类型612025/1/18

膜性肾病622025/1/18好发于中老年，男多于女80%表现为NS，30%伴镜下血尿40~50%发生肾静脉血栓病变进展缓慢，5~10年出现肾损害20~35%自发临床缓解激素疗效与基底膜是否形成“钉突”有关，无则好

临床特点632025/1/18微小病变型肾病系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化

病理类型642025/1/18局灶性节段性肾小球硬化652025/1/18好发于青少年男性肾病综合征为主要表现，3/4伴血尿可有高血压、肾功能减退、小管功能障碍半数以上对激素治疗不敏感

临床特点662025/1/18感染：蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、激素血栓及拴塞：血液浓缩、高脂、机体的凝血、抗凝失衡急性肾衰竭：有效血容量不足、肾间质水肿、肾小管上皮细胞坏死代谢紊乱：营养不良、微量元素缺乏、内分泌紊乱肾病综合征并发症672025/1/18诊断依据：大量尿蛋白（＞3.5g/d）低白蛋白血症（＜30g/L）除外继发性

肾病综合征诊断682025/1/18692025/1/18一般治疗休息饮食：优质蛋白、充足热量、低盐对症治疗：利尿抗高血压减少蛋白尿：ACEI、ARB肾病综合征治疗(1)糖皮质激素：肾病治疗的重要药物免疫复合物沉积启动炎性反应释放炎症介质组织损伤Ｔ-淋巴细胞单核巨噬细胞

生长

免疫反应

IL1,2,3,6

TNF-,

INF-

激素受体

炎症因子转录糖皮质激素治疗肾病综合征的机制