PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程

沈阳军区总医院韩雅玲19thGreatWallInternationalCongressofCardiology剂量与疗程减少主要冠脉事件风险减少MI风险不增加主要出血风险AmJCardiol2008;101:960–966不减少全因死亡二级预防的基石药物?Drug疗程?Duration剂量?Dosage缺血事件、出血风险、依从性、价格Aspirindose ASA CTRL Reduction500-1500mgdaily 14.5% 17.2% 19%±3160-325mgdaily 11.5% 14.8% 26%±375-150mgdaily 10.9% 15.2% 32%±6<75mgdaily 17.3% 19.4% 13%±8Anyaspirindose 12.9% 16.0% 23%±2 (P<0.0001)

1.00.50.01.52.0ASA剂量与疗效—ATC荟萃分析结果Antithrobotictrialists’sCollaboration.BMJ2002;324:71-86.≤100mgn=5320101-199mgn=3109≥200mgn=4110PetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.心血管死亡/MI/中风增加ASA剂量并不提高疗效P=0.120.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%出血发生率(%)2.0%2.6%2.3%3.5%4.0%4.9%100–200mg>200mg<100mgASA氯吡格雷+ASAPetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.增加ASA剂量可增加出血并发症P<0.001增加氯吡格雷剂量可进一步抑制血小板功能ISAR-CHOICE-2研究氯吡格雷

600mgPCIDay0氯吡格雷75mg/d氯吡格雷150mg/dN=29Day30N=31成功随机化≥2h血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNowEurHeartJ200728(15):1814-9

150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强ADP诱导的血小板聚集率P2Y12活性单位(VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究结论EurHeartJ200728(15):1814-9

2型糖尿病病人高维持量氯吡格雷治疗研究（OPTIMUS研究）75mg组(n=20)150mg组(n=20)75mg30d75mg30d150mg30d75mg30dCirculation.2007;115:708-716高维持量氯吡格雷治疗临床研究

——沈阳军区总医院经验ACSR氯吡格雷75mg/d成功植入DES氯吡格雷150mg/d氯吡格雷75mg/d氯吡格雷75mg/d30d1year主要终点：全因死亡、非致死MI及血运重建次要终点：出血事件韩雅玲，等TCT2007.第三军医大学学报2008;30:435-8N=307N=30187.0%79.8%两组无MACE生存率K-M曲线韩雅玲，等TCT2007.第三军医大学学报2008;30:435-8亚组分析：高危病人获益更多韩雅玲，等TCT2007.第三军医大学学报2008;30:435-8高维持量氯吡格雷治疗的安全性30d出血事件P>0.1韩雅玲，等TCT2007.第三军医大学学报2008;30:435-8高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推荐（2007）PCI后长期抗血小板治疗的依据

——并不仅仅是支架血栓

一过性缺血发作缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死间歇性跛行急性肢体缺血,静息痛,坏疽,坏死缺血性猝死抗血小板治疗的目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成PCI后长期氯吡格雷治疗的效价比氯吡格雷1个月~1年[1]（CREDO）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE早期介入治疗者）每获得1个生命年$15,696每获得1个生命年$2,856~4,775每获得1个生命年$935[1]JAmCollCardiol2005;45:369–76.[2]AmHeartJ2006;151:219-27.适合中国国情的效价比分析？DES时代对长期抗血小板治疗的需求第一代DES内皮愈合不良超敏反应动脉瘤血管炎症迟发贴壁不全死亡MI迟发血栓2.61.30123DESBMS血栓相关事件(%)P=0.23

4.91.30123456DESBMS复合终点:心性死亡或非致死性MI(%)P=0.01%Patients4.11.21.30.00.01.02.03.04.05.0MI心性死亡DESBMSP=.04P=.09%Patients%PatientsPfistererME,etal.ACC2006支架内血栓事件阳性预测因素

HR(95%CI)过早停止抗血小板治疗89.78(29.9~269.6)肾功能衰竭6.49(2.60~16.15)分叉病变6.42(2.93~14.07)糖尿病3.71(1.74~7.89)射血分数每下降10%1.09(1.05~1.36)DES迟发性血栓的预测因素

欧洲3个中心前瞻性研究,随访9个月成功植入DES2229例(Cypher1062例,TAXUS1167例)

抗血小板治疗:ASA+氯吡格雷(Cypher3个月，TAXUS6个月)(%)亚急性血栓迟发性血栓JAMA2005;293:2126~2130DES后需要多长时间两联抗血小板治疗？6个月？1年？2年？终生？DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡率JAMA2007;297:159-68DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡/MI风险JAMA2007;297:159-68BMS(n=251)DES(n=498)长期氯吡格雷治疗降低死亡及MI风险JACC2008;51:2220-7DES时代对两联抗血小板治疗的共识Circulation.2007;115:813-818DES时代的两联抗血小板治疗Circulation2007;116:745-754需要超过6个月的两联抗血小板治疗吗?(n=3021)迥异的证据？e-Cypher注册研究结果(n=15171)亚急性迟发总的血栓发生率0.87%，76%早期事件;24%晚期；16%发生于氯吡格雷停药后。后果:42%死亡;44%MI;50%TLRCirculation2006;113:1434-1441药物治疗PCI氯吡格雷停药后天数氯吡格雷停药后天数ACS病人氯吡格雷停药后的反跳现象n=1568n=1568氯吡格雷服药时间290161d氯吡格雷服药时间278169d死亡/MI风险氯吡格雷停药物事件与疗程无关?JAMA2008;299:532-9目前仍是未知数,因为：现有临床证据相互矛盾无多中心、随机研究证据研究人群差异较大支架类型、用药时间及剂量等存在差异新型DES是否可减少两联抗血小板疗程？涂层可降解DES可降解DES内皮捕获支架生物相容性更好的涂层药物Cumulativepatientnumbers1652pts(80.5%)氯吡格雷停药StentthrombosisARCdefiniteARCprobableARCpossibleTotalAcute(≤24h)1102(0.10%)Subacute(24h~30d)4408(0.38%)Late(30d~1yr)2057(0.34%)Verylate(>1yr)0011(0.05%)Total7(0.34%)5(0.24%)6(0.29%)18(0.87%)CREATE研究：18个月支架血栓发生率(days)ASA+clopidogrelASAonlyCREATE：氯吡格雷停药后的支架血栓事件14例发生于氯吡格雷应用过程中值得期待的ISAR-SAFE研究DES术后(n=6000)6个月两联抗血小板治疗1:1随机ASA+氯吡格雷6个月ASA+安慰剂6个月

停氯吡格雷后继续观察3个月（ASA继续）主要终点：15个月死亡，MI，支架血栓，卒