护理评估技能实训 课件 模块六 任务四 静脉外渗风险评估

护理评估护理技能实训系列教材静脉外渗风险评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04........................................................概述外渗（extravasation）是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性、刺激性等高危药物或溶液进入周围组织。目的01........................................................【目的】1.识别病人静脉输液环节液体外渗的危险因素，评估药物外渗风险。2.为预防静脉输液外渗护理干预提供依据。准备02........................................................【准备】护士准备衣帽整洁，七步洗手，戴口罩。病人准备向病人解释、取得配合，安置舒适体位。用物准备评估量表、笔、快速手消毒液等。环境准备室内空气清新，光线明亮，温湿度适宜。实施03........................................................【实施】01核对解释核对床号、姓名、腕带。向病人自我介绍，解释评估目的，征求病人同意。选择合适的评估工具运用静脉输液外渗评估工具对病人进行风险评估。再次核对安置体位再次确认病人信息。协助病人安置舒适的体位。外渗高危药物包括发泡剂、强酸性、强碱性、高渗性、阳离子和血管活性药等腐蚀性和刺激性药物。评估输注药物的理化性质评估病人的基本情况如疾病、病情及严重程度、年龄、神志及认知能力、皮肤、血管状况和肢体活动情况等。评估内容危险因素年龄≥65岁；≤6岁穿刺针类型头皮针，小静脉留置套管针穿刺部位下肢静脉，远端小静脉，关节易活动部位局部皮肤状况皮肤疾患、水肿等穿刺血管条件弹性下降、脆性增强、充盈差、静脉炎等肢体活动状况躁动或肢体无意识运动意识状况意识差，无法配合护理操作输入液体种类化疗药、血管活性药、高渗液体、较高浓度电解质溶液既往输液情况既往输液有外渗史输液时间、量输液时间大于3小时或输液量大于1500ml静脉输液外渗危险因素评估表评估治疗因素评估治疗方案，包括输注时间、速度、液体总量、是否使用辅助加压工具、穿刺部位、既往输液情况等。记录记录在静脉输液外渗危险因素评估表或护理记录单。判断导管滑脱风险分析病人的主要问题及评估表计分，判断静脉输液外渗发生的风险。护理计划对于存在静脉输液外渗风险的病人，制订并实施个体化的护理计划，避免不良事件的发生。........................................................【实施】02静脉输液外渗预防措施序号防静脉输液外渗措施1选择相对粗直的静脉进行穿刺，尽量避免在下肢或末梢处进行穿刺2确保静脉穿刺成功后，再输入对血管有刺激的特殊药物3加强穿刺针头固定，防止滑动或脱出4向病人及家属讲解预防液体外渗的方法及外渗后的判定方法5加强交接班，认真交接静脉穿刺部位有无外渗和液体输入通畅情况6加强巡视，发现穿刺部位有异常及时处理，并报告护士长7病人出现躁动或不配合等情况时，给予适当的肢体约束8加强对病人和家属的指导，减少输液肢体的活动，保护好穿刺部位9特殊药物输入完毕后，用等渗溶液冲管后再拔出输液管10必要时进行中心静脉置管问题探究04........................................................【问题探究】01病人，女性，67岁，因尿毒症出现精神恍惚，躁动不安。下列预防药液渗出措施错误的是

A．避免在同一条血管的相同部位反复穿刺

B．尽量避免在下肢和瘫痪肢体留置导管C．出现局部疼痛有回血，无药液渗出可能

D．提高穿刺成功率，做到穿刺一次置管成功E．必要时，可行保护性约束........................................................【问题探究】02病人，男性，23岁。因肺炎给予静脉留置针输液。该留置针最长留置时间不超过A．3天 B．5天C．7天

D．10天

E．14天........................................................【问题探究】03药液渗出和外渗后护理文件记录的内容不包括A．记录发生渗出和外渗的药液名称和时间