护理评估技能实训 课件 模块二 项目一任务二 皮肤与浅表淋巴结

护理评估护理技能实训系列教材皮肤与浅表淋巴结状况评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01.掌握皮肤及浅表淋巴结评估的内容和方法熟悉皮肤及浅表淋巴结评估的正常表现了解皮肤及浅表淋巴结评估中异常表现的临床意义掌握对被评估者进行正确的皮肤及浅表淋巴结评估，并判断是否存在异常体征能够充分运用沟通技巧，在评估过程中注重人文关怀准备02........................................................准备▶环境准备：光线充足、安静、室温合适、屏风遮挡。

▶护士准备：衣帽整齐注重仪表，剪短指甲洗手，戴口罩帽子。▶用物准备：笔、记录本、护理评估单、护理床、手表、听诊器（钟型和膜型）。▶病人准备：向病人自我介绍，解释本次评估的目的与作用，取得病人家属理解与配合。▶皮肤评估实施03........................................................皮肤评估01视诊为主，配合触诊。最好在自然光或日光灯下进行•颜色：反映皮肤本身色素沉着情况和血液灌流情况1.苍白：皮肤黏膜苍白可见于贫血、休克、寒冷以及主动脉瓣关闭不全等，以面部、结膜、甲床和口腔黏膜表现最明显。........................................................皮肤评估012.发红：生理情况多见于运动、饮酒、情绪激动等；病理情况见于发热性疾病、一氧化碳中毒、阿托品中毒等；皮肤持久性发红可见于库欣综合征及真性红细胞增多症等。3.发绀：皮肤黏膜呈青紫色，常见于舌、口唇、耳垂、面颊及肢端，主要因为还原血红蛋白增多或异常血红蛋白症引起。常见于心肺疾病，亚硝酸盐中毒等。........................................................皮肤评估014.黄染：皮肤黏膜发黄称黄染，主要见于黄疸。早期或轻微时黄疸仅见于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜，明显时才见于皮肤。5.色素沉着：生理情况下，身体外露部分、乳头、腋窝、关节、生殖器、肛门周围等处皮肤色素较深。如果这些部位的色素明显加深，或其他部位出现色素沉着，则提示为病理现象，常见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、肝癌晚期、肢端肥大症及应用抗肿瘤药物等。........................................................皮肤评估016.色素脱失∶皮肤失去原有的色素称为色素脱失。常见于白癜、白斑、白化症。........................................................皮肤评估01•湿度：视诊结合触诊评估。与汗腺分泌功能有关，正常人皮肤比较湿润，并随周围环境的温度、湿度的变化而改变。在病理情况下出汗过多、过少或无汗则具有临床意义。•弹性：触诊评估。皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。儿童、青年人皮肤弹性好，中年以后皮肤逐渐松弛，弹性减弱，老年人皮肤弹性差。评估时常用示指和拇指将手背或上臂内侧皮肤捏起，1~2s后松开，皮肤皱褶迅速恢复原状为弹性正常。皮肤皱褶平复缓慢为弹性减退。........................................................皮肤评估01•完整性：皮肤的完整性关系到身体的防御功能，破损的皮肤易发生感染，且体液容易散失。对护理人员而言，维持受检者皮肤的完整性具有重要的临床意义，评估皮肤是否有破损，受损表面是否清洁或渗出（性质和量）等。........................................................皮肤评估01•皮疹：视诊结合触诊，必要时棉签搔刮。常见皮疹有斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹、玫瑰疹等。评估时注意皮疹出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否退色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。皮疹多为全身性疾病的表现之一，常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应。........................................................皮肤评估01斑疹：红而不隆起的皮疹。如：玫瑰疹斑疹伤寒、丹毒。丘疹：红、突出于皮肤、细小如：药物疹、麻疹、湿疹。斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘。

如：风疹、猩红热荨麻疹：风团、稍高于皮肤表面的苍白会粉红色、大小不等的局限性水肿，伴瘙痒、多由过敏所致。........................................................皮肤评估01•皮下出血：视诊辅以触诊。见于造血系统疾病、重症感染、外伤、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。皮下出血直径小于2mm称为瘀点，直径3～5mm为紫癜，5mm以上为瘀斑，片状出血伴皮肤隆起者为血肿。皮疹受压时一般可退色或消失，瘀点和小红痣受压后不退色，且小红痣触诊时稍高于皮面。........................................................皮肤评估01•水肿：视诊结合触诊进行评估。正常人无水肿。明显水肿时皮下组织水肿部位的皮肤紧张发亮，视诊可判断，但轻度水肿视诊不易发现，需结合触诊。临床根据水肿的程度，将其分为轻、中、重三度。A.轻度，见于疏松组织如眼睑、胫前、踝部，指压后轻度凹陷B.中度，全身水肿，指压下陷较深，平复缓慢C.重度，全身明显水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出或体腔积液。........................................................皮肤评估01蜘蛛痣与肝掌：视诊结合触诊。蜘蛛痣多见于上腔静脉分布的区域，如面、颈、手背、上臂、前胸及肩部等处。评估时用钝头棉签等物品压迫痣中心，其辐射状小血管网即消失，去除压力后又复出现。肝掌是手掌大、小鱼际处发红，加压后褪色。一般认为蜘蛛痣和肝掌的发生与肝脏对体内雌激素灭活作用减弱有关，常见于慢性肝炎或肝硬化。但蜘蛛痣有时也可见于妊娠期妇女及健康人。........................................................皮肤评估01蜘蛛痣肝掌........................................................添加您的标题01•皮下结节：触诊辅以视诊。评估时注意其部位、大小、硬度、压痛及活动度。常见的皮下结节有风湿结节、囊蚴结节、痛风结节、结节性红斑。其他还有脂膜炎结节、0sler结节、动脉炎结节。........................................................浅表淋巴结评估02淋巴结分布于全身，一般身体评估仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常浅表淋巴结质地柔软，表面光滑，无压痛，体积较小，直径多为0.2～0.5cm，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。浅表淋巴结的评估方法有视诊和触诊，以触诊为主，主要采用浅部触诊法，按一定顺序进行，以免遗漏。........................................................浅表淋巴结评估02检查顺序：耳前→耳后→枕下→乳突区→颈后三角、颈前三角→锁骨上下窝→腋窝→滑车上→腹没沟→腘窝等。检查方法：由浅入深滑动触诊法。........................................................浅表淋巴结评估02异常：发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。对肿大淋巴结大小描述可以用淋巴结经线表示，如1.5cm×3.0cm，亦可用形象化表示，如“蚕豆大小”、“核桃大小”、“鸡蛋大小”。不同部位的淋巴结肿大。问题探究04........................................................【问题探究】01女性，23岁，既往体健。食用虾后出现皮肤严重瘙痒，查体可见躯干及四肢皮肤多处片状隆起皮肤表面的红色局限性水肿，可诊断为 A.血肿 B.丘疹

C.斑疹

D.荨麻疹E.瘀斑深........................................................【问题探究】02某患者出现多形性大小不等的色素脱失斑片，发生后逐渐扩大，但进展缓慢，无自觉症状亦不引起生理功能改变，可能是 A.白化病 B.白癜风

C.白斑D.系统性红斑狼疮E.斑疹........................................................【问题探究】03男孩，4岁。取手背或上臂内侧，用食指和拇指捏起皮肤，1~2s后松开，观察皮肤皱褶平复缓慢可能是A.严重脱水 B.水肿

C.皮炎D.正常E.硬皮病........................................................【问题探究】04男性，68岁，近期无意发现左锁骨上淋巴结肿大，可能是A.肺癌淋巴结转移 B.肝癌淋巴结转移

C.乳腺癌淋巴结转移D.