护理评估技能实训 课件 模块二 项目二任务二 颈部评估

护理评估护理技能实训系列教材颈部评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的评估头颅、眼、耳、鼻、口情况发现与护理问题相关的阳性体征准备02........................................................【准备】1.护士准备衣帽整洁，洗手，戴口罩。2.物品准备纸、笔、听诊器。3.病人松解颈部衣扣，充分暴露颈部和肩部。实施03........................................................【实施】01以视诊及触诊为主，配合听诊。核对解释核对床号、

姓名、腕带，向病人及家属解释再次核对安置体位自然光线充足，协助病人安置舒适的坐位检查颈部•颈部外形与分区：观察颈部外形，是否直立、两侧对称。观察颈部分区，颈前三角、颈后三角有无包块•颈部姿势与运动：观察病人坐位时颈部直立、伸屈、转动是否自如，有无活动受限及疼痛。除枕检查颈椎屈曲及左右运动情况•颈部皮肤：有无包块、蜘蛛痣、感染、瘢痕等........................................................【实施】02•头颈部淋巴结：以示、中、环三指并拢，指腹平放于被检者皮肤，由浅到深进行滑动触诊，多方向或转动式滑动，分别检查耳前（双）→耳后（双）→枕后（单）→颌下（单、转）→颏下（单、低）→颈前（单、转）→颈后（单、转）→锁骨上（双、屈）淋巴结，先左后右（图2-35）图2-35头颈部淋巴结评估A.耳前；B.耳后；C.枕部；D.颌下；E.颏下；F.颈前；G.颈后；H.锁骨上检查颈部........................................................【实施】03•颈部血管：观察有无颈静脉怒张、搏动和颈动脉搏动，先左后右。分别触诊双侧颈动脉。听诊颈部血管有无杂音，记录颈动脉搏波动次数（图2-36）图2-36颈动脉搏波动评估检查颈部........................................................【实施】04检查甲状腺•视诊：嘱病人头轻度后仰，然后喝口水或做吞咽动作，观察甲状腺的大小和对称性•触诊：包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查甲状腺峡部：护士位于病人前面用拇指（或背面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触及气管前软组织即为甲状腺峡部，判断其有无增厚（图2-37）图2-37甲状腺峡部触诊........................................................05甲状腺侧叶：①前面触诊法，护士位于病人前面，一手拇指施压于其一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。同样方法检查另一侧甲状腺。②后面触诊法（图2-38），护士位于病人背面，一手示、中指施压于其一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查。同样方法检查另一侧甲状腺

图2-38甲状腺侧叶后面触诊法A.峡部；B.侧叶【实施】检查甲状腺........................................................06•听诊：当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，感受是否听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音或收缩期动脉杂音【实施】检查甲状腺检查气管护士将右手示指与环指分别置于病人两侧胸锁关节上，中指于其胸骨上窝触及气管，观察中指与示指和环指间距离（图2-39）图2-39气管检查问题探究04........................................................【问题探究】01张小姐，女性，25岁，甲状腺肿大超过胸锁乳突肌，双侧对称，表面光滑，质软，诊断为甲亢，该患者甲状腺肿大为几度肿大 A.Ⅰ度肿大 B.Ⅱ度肿大

C.Ⅲ度肿大

D.Ⅳ度肿大 E.Ⅴ度肿大........................................................【问题探究】02李小姐，女,32岁，自诉心悸、怕热多汗4月就诊，查体：P123次/min，消瘦，眼球突出，目光闪烁，甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌前缘，表面光滑，有震颤，听诊有“嗡嗡样”杂音，心率123次/min，律齐，未闻及杂音

A.单纯性甲状腺肿

B.甲状腺炎

C.甲亢

D.甲状腺瘤

E.甲亢性心脏病........................................................【问题探究】03赵先生，男,42岁，双下肢水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，应考虑为

A.心肌炎

B.慢性肾炎

C.慢性肝炎

D.左心功能不全

E.右心功能不全........................................................【问题探究】04周奶奶，76岁，体检发现其气管偏向一侧移位，以下不可能的原因是A.大量胸腔积液

B.气胸

C.一侧甲状腺肿大

D.大量腹腔积液

E.肺不张........................................................【问题探究】05王小姐，女性，18岁。因双侧甲状腺肿大住院。甲状腺扫描可见弥漫性甲状腺肿，均匀分布，诊断为单纯性甲状腺Ⅱ度