护理评估技能实训 课件 模块6 护理风险评估

护理评估护理技能实训系列教材压疮风险评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04概述01压疮(pressuresore)也称压力性损伤(pressureinjury)，是指身体局部，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和(或)摩擦力的作用，而导致皮肤和(或)皮下组织局限性损伤。压疮是老年病人及慢性病病人常见的健康问题。目的01【目的】1.评估病人引发压疮的危险因素。2.根据评估标准准确判断病人是否存在发生压疮的危险。准备02【准备】护士准备衣帽整洁，七步洗手，戴口罩。病人准备向病人解释、取得配合；安置舒适体位。用物准备压疮危险因素评估量表、笔、快速手消毒液等。环境准备室内空气清洁，光线明亮，温度适宜。实施03【实施】01核对解释核对床号、姓名、腕带。向病人自我介绍，解释评估目的，征求病人同意。选择合适的评估工具选择合适的压疮危险因素评估量表进行评估。再次核对再次确认病人信息。确定评估部位安置体位根据病人病情，确定压疮的好发部位。协助病人安置合适的卧位。不同卧位压疮易发部位项目1分2分3分4分感觉知觉程度完全受限高度受限轻度受限未受限潮湿程度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动情况卧床局限于轮椅活动偶尔步行经常步行移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力现存问题潜在问题无明显问题

Braden压疮危险因素评估量表评估危险因素采用询问、观察和检查的方法评估。（1）一问（2）二视（3）三查记录记录在压疮风险评估单或护理记录单。判断压疮的风险程度分析病人的主要问题及评估表计分，判断压疮发生的危险性。护理计划根据识别的危险因素，制订并实施个体化的护理计划。对于已经发生的压疮，需按其分期进行处理。【实施】02分级表现处置1级表皮损伤，红斑压之不退，解压15分钟内不退色勤翻身等减压处理，不可局部按摩2级部分真皮缺损，浅表开放性溃疡，基底粉红色，无坏死组织；或为血清性水疱保护创面，预防感染3级全层皮肤缺失，伤及皮下组织，但未累及肌肉、肌腱解除压迫，控制感染，去除坏死组织，促进肉芽组织生长4级全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉暴露无法分级缺损涉及组织全层，溃疡创面完全被坏死组织或焦痂覆盖，需彻底清创，暴露创面基底部，方可确定分期确定分级，积极处置深部组织损伤压力作用下皮下组织受损，完整的皮肤上出现紫色或褐红色局部变色区域，或形成充血性水疱，给予积极处理后仍迅速发展成深部组织破溃压力性损伤分级、表现与处置原则问题探究04【问题探究】01病人，男性，40岁，左手肱骨骨折，给予石膏和夹板固定。因固定过紧造成局部压疮，该损伤属于

A．机械性损伤

B．温度性损伤C．化学性损伤

D．压力性损伤E．放射性损伤【问题探究】02病人，男性，67岁，脑卒中致右侧肢体瘫痪。为预防压疮发生，最简单而有效的方法是A．经常翻身 B．应用减压敷料C．应用减压床垫

D．进行肢体功能锻炼

E．改善营养状况【问题探究】03病人，女性，67岁。因髋骨骨折，在家卧床已1个月。主诉：臀部触痛麻木。检查：臀部皮肤局部红肿。下列指导哪项不妥A．经常翻身 B．局部可用棉垫包扎，避免直接与床铺接触C．保持床铺平整无碎屑

D．保持皮肤清洁干燥

E．适当增加营养感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材跌倒风险评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04跌倒（fall）指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。住院病人跌倒是医院内发生最为普遍的不良事件之一，住院病人由于疾病、环境及照顾者的改变等原因，跌倒的危险因素增加。概述目的011.识别跌倒的高危因素，评估病人跌倒风险。2.为防跌倒风险干预提供依据，避免或减少跌倒的发生。【目的】准备02护士准备衣帽整洁，七步洗手，戴口罩。病人准备向病人解释、取得配合；安置舒适体位。用物准备压疮危险因素评估量表、笔、快速手消毒液等。环境准备室内空气清洁，光线明亮，温度适宜。【准备】实施03核对解释核对床号、姓名、腕带。向病人自我介绍，解释评估目的，征求病人同意。选择合适的评估工具选择合适的跌倒风险评估量表进行评估。再次核对再次确认病人信息。协助病人安置舒适的体位。【实施】01危险因素评分评分解读近3个月有无跌倒无=0；有=25近3个月有无跌倒多于一个疾病诊断无=0；有=15疾病诊断指两个不同系统的疾病，例如高血压、冠心病同属于心血管系统，属于一个疾病诊断步行需要帮助否、轮椅、平车=0；拐杖、助步器、手杖=15病人有步态问题或移动时需要辅助装置（如手杖或助行器）更可能跌倒。接受药物治疗否=0；是=20药物指的是护理措施中有跌倒风险的药物。步态/移动正常/卧床不能移动=0；乏力=10；严重乏力=20（1）卧床不能移动：指的是纯卧床，不能活动的病人，或者完全由他人抱上抱下，不存在跌倒诱因的病人。（2）乏力：指病人可自行站立，行走时弯腰，但可以抬头行走而不失去平衡，行走时小步态或拖着脚走的情况。（3）严重乏力：指病人站立困难，需要用力扶椅子的把手站立，甚至要尝试几次才能站立，站立后眼睛看地板，平衡差，需要抓住家具或扶靠他人或使用助步器行走。精神状态自主行为能力=0；无控制能力=15（1）自主行为能力：指量力而行，病人能自己认识清楚，能控制自己的行为能力。（2）无控制能力：包括病人躁动状态或其他精神症状（谵妄，痴呆病人躁狂）；高估自己的行为能力或者无法控制自己的行为；也包括痴呆病人安静状态下；完全无自理能力；药物镇静状态等。Morse跌倒风险评估量表评估跌倒采用询问、观察和检查的方法评估。（1）一问（2）二视（3）三查记录记录在跌倒风险评估单或护理记录单。判断跌倒的风险程度分析病人的主要问题及评估表计分，判断跌倒发生的危险性。护理计划根据识别的危险因素，制订并实施个体化的护理计划。【实施】02序号项目1宣教病人掌握正确的防跌倒方法：下床、行走、移动、如厕时有人陪同，行走时穿防滑拖鞋，外出时不穿拖鞋，裤脚长度不超过脚面；向陪护人员讲解预防跌倒措施并交代离开病人时要向护士报告2床头悬挂防跌倒标识3教会病人使用呼叫器并将其放置于病人床头4向使用特殊药物的病人讲解药物的不良反应和注意事项5加床档并保证其固定好6固定病床轮子7确保病人易于拿到随手用物8教会病人“三步”起床法，每步至少30秒9卧床超过1周，下床时确保有人陪护病人10病区内不放置过多的杂物等11保持病区内一定的照明光线12地板光滑或刚拖过的湿地板要有醒目的标志13征得病人家属同意情况下使用约束带14将病人安排在靠近护理站的房间便于观察预防跌倒护理措施问题探究04【问题探究】01病人，男性，66岁，有高血压病史20年，突然出现头痛，躁动不安，测血压176/102mmHg，已通知医生，并给予了相应处理，此时从病人安全角度护理上应注意

A．活动受限

B．呕吐C．防坠床

D．瘫痪E．防压疮【问题探究】02病人，女性，56岁，因肝性脑病出现精神恍惚，躁动不安。为防止病人发生意外，护士应采取的措施是A．使用保护具 B．特别护理C．增加陪护

D．注射镇定剂

E．冬眠疗法【问题探究】03病人，女性，62岁，因尿毒症出现精神恍惚，躁动不安。为了预防患者跌倒，尽量将床的高度设置为A．随患者意愿 B．最高位C．最低位

D．方便医护人员操作

E．方便患者家属护理感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材导管滑脱风险评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04概述导管滑脱（catheterslippage）也称非计划拔管，是指插管意外脱落或未经医护人员同意，病人将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。发生导管滑脱，可能造成损伤、延长住院天数，甚至导致病人死亡。目的01【目的】1.识别病人导管滑脱的危险因素，评估导管滑脱风险。2.为预防导管滑脱风险提供依据，保证病人置管安全。准备02【准备】护士准备衣帽整洁，七步洗手，戴口罩。病人准备向病人解释、取得配合，安置舒适体位。用物准备评估量表、笔、快速手消毒液等。环境准备室内空气清新，光线明亮，温湿度适宜。实施03【实施】01核对解释核对床号、姓名、腕带。向病人自我介绍，解释评估目的，征求病人同意。选择合适的评估工具选择合适的评估工具，识别可能发生导管滑脱的高危人群。再次核对安置体位再次确认病人信息。协助病人安置舒适的体位。采用询问、观察和检查的方法评估。（1）一问（2）二视（3）三查评估危险因素项目危险分项目危险分年龄

疼痛

7岁以下2可耐受170岁以上2难以耐受3意识

管道种类

嗜睡2气管插管3朦胧2胃管2躁动3鼻饲管2活动

中心静脉导管2可自主活动2PICC2不能自主活动1外周静脉输液管1术后3天内3尿管1沟通

*专科导管

一般，能理解1合计评分

差，不配合3

导管滑脱风险评估表评估护理操作因素评估护理操作风险。记录记录在管道滑脱风险评估单或护理记录单。判断导管滑脱风险分析病人的主要问题及评估表计分，判断导管滑脱发生的风险。护理计划根据识别的危险因素，制订并实施个体化的护理计划。【实施】02Ⅰ度风险Ⅱ度风险Ⅲ度风险悬挂警示牌悬挂警示牌悬挂警示牌进行预防导管滑脱宣教，告知导管滑脱的注意事项进行预防导管滑脱的宣教，告知导管滑脱的注意事项进行预防导管滑脱的宣教，告知导管滑脱的注意事项固定导管保持通畅，并有导管标识导管保持通畅，并有导管标识，必要时按要求使用约束带固定导管保持通畅，并有导管标识，必要时按要求使用约束带加强巡视，每班床旁交接加强巡视，每班床旁交接加强巡视，每班床旁交接每周评估一次，情况变化随时评估每天评估一次每班评估一次，制定脱管预案预防导管滑脱护理措施问题探究04【问题探究】01护士，小王，在神经内科工作，评估新入院病人的过程中，请问下面哪类病人有跌倒和坠床的危险

A．步态不稳者

B．头晕、眩晕、血压不稳者C．意识/精神障碍者

D．使用毒性、麻醉、精神类药物者E．以上都是【问题探究】02护士，小陆，在神经内科工作，评估病人的过程中，不易发生非计划性拔管的情况A．低年资护士当班 B．病人烦躁C．未镇静镇痛

D．减轻不舒适感

E．出现精神症状【问题探究】03护士，小李，在神经内科工作，评估病人的过程中，不是非计划性拔管危害A．早日出院 B．会造成组织粘膜再损伤C．增加院内感染机会

D．延长总置管时间

E．增加经济负担感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材静脉外渗风险评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04概述外渗（extravasation）是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性、刺激性等高危药物或溶液进入周围组织。目的01【目的】1.识别病人静脉输液环节液体外渗的危险因素，评估药物外渗风险。2.为预防静脉输液外渗护理干预提供依据。准备02【准备】护士准备衣帽整洁，七步洗手，戴口罩。病人准备向病人解释、取得配合，安置舒适体位。用物准备评估量表、笔、快速手消毒液等。环境准备室内空气清新，光线明亮，温湿度适宜。实施03【实施】01核对解释核对床号、姓名、腕带。向病人自我介绍，解释评估目的，征求病人同意。选择合适的评估工具运用静脉输液外渗评估工具对病人进行风险评估。再次核对安置体位再次确认病人信息。协助病人安置舒适的体位。外渗高危药物包括发泡剂、强酸性、强碱性、高渗性、阳离子和血管活性药等腐蚀性和刺激性药物。评估输注药物的理化性质评估病人的基本情况如疾病、病情及严重程度、年龄、神志及认知能力、皮肤、血管状况和肢体活动情况等。评估内容危险因素年龄≥65岁；≤6岁穿刺针类型头皮针，小静脉留置套管针穿刺部位下肢静脉，远端小静脉，关节易活动部位局部皮肤状况皮肤疾患、水肿等穿刺血管条件弹性下降、脆性增强、充盈差、静脉炎等肢体活动状况躁动或肢体无意识运动意识状况意识差，无法配合护理操作输入液体种类化疗药、血管活性药、高渗液体、较高浓度电解质溶液既往输液情况既往输液有外渗史输液时间、量输液时间大于3小时或输液量大于1500ml静脉输液外渗危险因素评估表评估治疗因素评估治疗方案，包括输注时间、速度、液体总量、是否使用辅助加压工具、穿刺部位、既往输液情况等。记录记录在静脉输液外渗危险因素评估表或护理记录单。判断导管滑脱风险分析病人的主要问题及评估表计分，判断静脉输液外渗发生的风险。护理计划对于存在静脉输液外渗风险的病人，制订并实施个体化的护理计划，避免不良事件的发生。【实施】02静脉输液外渗预防措施序号防静脉输液外渗措施1选择相对