护士病历书写标准课件(指南)

护士病历书写标准课件(指南)欢迎参加护士病历书写标准课件！课程大纲11.病历书写的重要性22.病历书写基本要求33.病历书写的一般原则44.病历书写内容要点病历书写的重要性法律依据病历是医疗行为的记录，具有重要的法律效力。医疗质量保障病历是医疗质量控制和评估的重要依据。病历书写基本要求准确性内容真实，客观，完整，及时，准确反映患者的病情变化。规范性符合国家规定的病历书写规范和要求，使用标准的医学术语和符号。完整性记录内容应涵盖患者的全部信息，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断和治疗等。清晰性书写工整，字迹清楚，避免使用缩写，方便阅读和理解。病历书写的一般原则客观性记录内容应客观真实，避免主观臆断和个人观点。及时性及时记录患者的病情变化和治疗情况，避免漏记或延误。保密性病历记录属于患者隐私，应严格保密，不得泄露。准确性记录内容应准确无误，避免错误和遗漏。书写内容要点1开始部分主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。2体格检查部分一般情况、生命体征、各系统检查等。3诊断和治疗部分诊断、治疗方案、医嘱等。4护理部分护理记录、评估记录、健康教育记录等。5结束部分出院记录、随访记录等。病历开始部分的书写患者信息姓名、性别、年龄、住院号、科室、床位等。入院日期记录患者入院的具体日期。主诉患者就医的主要原因，用患者自己的语言描述。主诉的记录1患者自述2简洁明了3用患者自己的语言例如：头痛、发热、咳嗽等。现病史的记录1发病经过2症状描述3就诊史4治疗经过既往史的记录1疾病史包括患过哪些疾病，治疗情况等。2手术史包括做过哪些手术，时间、部位、手术情况等。3外伤史包括发生过哪些外伤，时间、部位、治疗情况等。4过敏史包括对哪些药物、食物等过敏，过敏反应等。体格检查的记录一般情况精神状态、营养状况、发育状况等。生命体征体温、脉搏、呼吸、血压等。各系统检查呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统等。诊断和治疗计划的记录诊断根据患者的症状、体征、辅助检查等，做出初步诊断。治疗计划制定针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。医嘱的记录治疗和护理过程的记录1治疗过程记录患者接受的治疗，包括药物、手术、物理治疗等。2护理过程记录患者接受的护理，包括基础护理、专科护理、健康教育等。3病情变化记录患者的病情变化，包括症状、体征、生命体征等。观察和评估的记录观察记录记录患者的症状、体征、生命体征等的变化。评估记录对患者的病情进行评估，判断病情变化趋势，并根据评估结果调整治疗方案。出院记录的书写出院诊断记录患者出院时的诊断，包括主要诊断、次要诊断等。治疗结果记录患者出院时的治疗效果，包括症状改善情况、体征恢复情况等。出院医嘱记录患者出院后的注意事项，包括用药、复诊、饮食等。常见病历书写错误内容不完整漏记患者的病情变化，治疗情况等。字迹潦草书写不规范，难以辨认，影响病历的阅读和理解。术语错误使用错误的医学术语，造成误解。病历书写规范示例病历电子化相关要求1数据安全2系统稳定3信息共享符合相关法律法规和技术标准，保证数据的安全、完整和可追溯性。个案讨论和总结1病例分析2经验分享3问题探讨4总结归纳病历书写考核要求1内容完整包括所有必要的信息，内容准确、客观、清晰、完整。2书写规范符合国家规定的病历书写规范，使用标准的医学术语和符号。3格式正确符合病历书写的格式要求，包括标题、内容、日期、签名等。4及时记录及时记录患者的病情变化和治疗情况，避免漏记或延误。病历书写的注意事项认真细致仔细观察患者的病情，认真记录，避免漏记、错记。规范书写使用标准的医学术语和符号，书写工整、规范、清晰，方便阅读。及时记录及时记录患者的病情变化和治疗情况，避免漏记或延误。保密意识病历记录属于患者隐私，应严格保密，不得泄露。病历质量考核指标1内容完整性2书写规范性3格式正确性4及时性5准确性病历保管和调阅制度保管制度建立完善的病历保管制度，保证病历的完整、安全、有序。调阅制度明确病历的调阅权限，规范调阅程序，防止病历的丢失或损坏。病历信息化应用患者门户患者可以通过患者门户查看自己的病历，方便了解自己的病情和治疗情况。病历管理系统医院可以通过病历管理系统对病历进行管理，提高病历管理的效率和安全性。提高病历书写质量的建议加强学习学习病历书写规范，掌握病历书写的基本要求。规范操作严格按照规范书写病历，避免错误和遗