导管相关性感染的预防与控制

导管有关性感染的防止与控制重症医学科朱芳导管的种类呼吸机有关性肺炎VAP导管有关性血流感染导尿管有关性感染呼吸机有关性肺炎VAP在临床应用机械通气日益广泛机械通气大多需要建立人工气道，使得呼吸机有关性肺炎的发生率明显增长这与ICU患者大多病情危重，抵御力低、抗生素的大量使用以及人工气道的建立亲密有关呼吸机有关性肺炎VAPEET会：绕过上呼吸道，令上呼吸道之过滤功能减弱令患者之咳嗽反射及力度减弱令患者气道粘膜纤毛运动功能减弱刺激粘膜分泌增长呼吸机有关性肺炎VAPETT能让定植的细菌更轻易进入患者下呼吸道插管后12小时，口腔内的分泌物及粘液（包括其中的细菌）会在插管表面形成一层生物膜，而生物膜上的细菌会因如下状况被传送到患者的肺部呼吸机送气吸痰或物理治疗时注入生理盐水患者咳嗽调整ETT位置呼吸机有关性肺炎VAP在美国，VAP是院内感染的第二位，也是死亡率最高的病患VAP是指院内肺炎的一种，它发生于接受机械通气治疗超过48小时后的患者呼吸机有关性肺炎VAP国外报道：VAP发生率为9%~70%病死率高达20%~71%国内报道：VAP发生率为48.5%病死率为37.5%呼吸机有关性肺炎VAP导致：发病率增长死亡率增长住院时间增长医院成本增多呼吸机有关性肺炎VAPVAP可分为：初期VAP：发生于插管后48~96小时，一般与抗生素敏感性细菌有关后期VAP：发生于插管后96小时，一般与抗生素耐药性细菌有关防止VAP的干预应当在：插管后实时执行一直到拔管为止呼吸机有关性肺炎VAPVAP的重要感染途径：吸入上呼吸道和消化道的定植菌来自不恰当的呼吸治疗，如盐水冲洗，经吸痰管带入，呼吸管路内积水，经雾化吸入等导致病原菌的直接种植临近部位的感染播散到肺实质，如胸腔感染，病原菌经血行播散到肺部防止VAP气道管理及其有关的护理对防止VAP是非常重要需要足够人手建立VAP防止指导施行“呼吸机集束干预治疗”专人管理/培训呼吸机集束干预治疗每天试停镇静药，并试行尽早脱机床头抬高30~45°消化道溃疡防止深静脉栓塞防止VAP的非药物防止手段1、手部清洁：最简朴有效的措施洗手是最简朴但亦是最重要的措施去减低感染的传播无论接触患者前或后，都应至少洗手15秒，VAP的非药物防止手段2、半卧位：为最低危，低费用的防止手段可减少胃内容物返流和误吸如无禁忌，所有机械通气患者都应床头抬高30~45°VAP的非药物防止手段3、胃肠营养—怎样防止返流和误吸喂饲时应注意的问题：鼻饲前检查气管插管气囊与否处在良好充气状态定期检查胃管与否精确放置观测肠道动力，如听肠鸣音，定期检测胃残留量，调整给食量和速度，以防止返流和误吸每次鼻饲前抽吸胃液，如抽出量＞100ml，停喂一次最佳选用持续鼻饲法如使用注射器鼻饲时，不可用力加压VAP的非药物防止手段4、及时清理呼吸回路中的冷凝水以免因积水过多，返流入患者气道内或湿化器内VAP的非药物防止手段5、维持人工气道的气囊压力在25~30cmH2O定期清除气囊上滞留物6、胸部物理治疗，增进痰液引流，如定期更换体位，背部叩击等。VAP的非药物防止手段7、保持口腔清洁：进行口腔护理时，必须确定气囊充气良好，不漏气用牙刷清除牙石VAP的非药物防止手段8、防止在吸痰时用生理盐水进行冲洗气管内滴入盐水并不能稀释液液，吸出的分泌物多为注入的水；仅有20%能吸出，加得了肺的承担，影响气体互换；冲入盐水可带入定居于插管内壁的细菌，增长感染机会VAP非药物防止手段9、“密闭式”吸痰导管有关性血流感染的防止与控制美国CRBSI防控要点1.对进行插管和维护操作的有关人员进行培训和教育；2.在进行中心静脉置管时，采用最大无菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒；4.防止常规更换中心静脉置管作为防止感染的手段；5.当严格执行上述措施仍不能减少感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。（一）建立专业化的、固定的医护队伍缺乏置管和护理经验，护理人员局限性，人员流动等均可增长CRBSI的发生率和病死率。而经严格培训和积极教育，强化原则化的无菌操作等干预措施可明显减少CRBSI的发生率和病死率[51-62]。详细措施包括：1.明确插管指征、对的操作和维护程序及对的感染控制措施。（ⅠA）2.对进行导管插入和维护的有关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（ⅠA）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（ⅠA）4.保证ICU合适的护理人员的水准。观测性研究表明，没有经验的护士或患护比例增长，与ICU中插管有关血液感染（CRBSI）有关。（ⅠB）一、教育、培训与人员配置（二）监测与质量管理质量管理应当包括详细的操作流程、原则化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对原则执行进行评估，以及置管后随访等。倡导建立以ICU为主，包括感染疾病专家，质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立当地有关医院获得性血行感染的病因学和发生率有关的数据系统。目的在于监测与总结感染危险原因，及时回忆总结有关感染危险原因与问题，及时指导临床，以提供迅速改善措施，并减少医疗成本。1.在选择置管部位前，须权衡减少感染并发症和增长机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA）2.对于成人，防止选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（ⅠB）4.使用超声引导进行中心静脉置管（假如这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（ⅠB）5.使用能满足病人处理的至少数量端口或腔道的CVC。（ⅠB）6.当无必要时，应及时拔除导管。（ⅠA）7.当遵守无菌技术不能得到保证状况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。（ⅠB）8.需要长时间留置并重要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。二、导管及插管部位选择锁骨下静脉穿刺作为置管常用部位尽量使用锁骨下静脉应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的明显优势在于：能迅速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，精确理解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与精确性可明显增长操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并减少导管有关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实行监测,可提高并发症的初期诊断。三、穿刺操作时采用最大无菌屏障

在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（ⅠB）三、穿刺操作时采用最大无菌屏障无菌操作前准备：手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣三、穿刺操作时采用最大无菌屏障

患者全身覆盖的无菌布四、插管部位皮肤准备1、用2%洗必泰局部消毒，消毒范围尽量大，至少离穿刺点15cm，并且术野范围不应有其他物体（如衣服，监护电极，导线，饰品等，必要时剪毛。）2、并等待消毒液干燥及起效后再操作。3、更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。1.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（ⅠA）2.尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）3.根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（ⅠB）四、插管部位皮肤准备1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是老式的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（ⅠB）2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（ⅠB）3.进行动脉导管、中心静脉导管置管时，必须佩戴无菌手套。（ⅠA）4.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（Ⅱ）5.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（ⅠC）五、手卫生和无菌操作六、插管部位敷料应用1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（ⅠA）2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题处理。（Ⅱ）3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（ⅠA）4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（ⅠB）6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（ⅠB）7.对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（ⅠB）8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）9.保证插管部位护理与插管材料相匹配。（ⅠB）10.对于>2个月的患者使用临时性短期导管，在采用基础防止措施后，若导管有关血流感染（CLABSI）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（ⅠB）11.尚无其他类型氯己定有关敷料推荐意见。（未明确）12.更换敷料时，肉眼观测插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他体现提醒局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（ⅠB）13.鼓励患者及时汇报插管部位任何变化或任何新的不适。（Ⅱ）六、插管部位敷料应用覆盖透气透明无菌贴膜填写置管日期、置管人敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应当及时更换。七、输液护理1、无针装置至少应与输液装置同步更换。频于每72小时更换，不能带来额外益处。（Ⅱ）2、无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的提议更换，以减少感染率。（Ⅱ）

保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（Ⅱ）3、使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（ⅠA）擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）4、使用无针系统连接静脉输液管。（ⅠC）

在使用无针装置时，劈裂式活瓣也许优于其他机械瓣，由于后者机械瓣可增长感染风险。（Ⅱ）在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是老式的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作七、输液护理5.对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换持续给药装置，但至少每7天更换1次。（ⅠA类）6.有关间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）7.有关更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）8.输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管。（ⅠB类）9.输注丙泊酚的患者，根据厂家提议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。（ⅠA类）10.有关给药针留置时间，尚无推荐意见。11、通过使用精密过滤器减少中心静脉导管感染、堵塞、肺部肉芽肿等并发症保护危重病人及中心静脉通路。三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换

无针导管系统使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（Ⅱ类）

八、患者清洁洗必泰全身擦浴1、明显减少病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）2、减少交叉感染3、减少CRBSI的发生率4、减少抗生素的使用1、缺乏缝线固定和导管活动增长，可以增长CRBSI发生率。2、使用免缝合装置固定装置减少感染率。有关静脉稳定装置（StatLock）的研究成果显示，其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险。九、导管固定装置对于导管估计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能减少CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有如下三个构成部分：教育插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（ⅠA）十、抗菌药/消毒剂涂层导管1、不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来防止导管有关感染。（ⅠB）2、不要仅因发热而拔除CVC或PICC。应根据临床体现综合评估。（Ⅱ）3、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来防止感染。（ⅠB）4、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（ⅠB）5、当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。（ⅠB）6、在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。（Ⅱ）十一、更换CVC、PICC及血透导管1、全身性抗生素防止：不要在插管前或留置导管期间，为防止导管定植或CRBSI而常规全身防止性应用抗菌药物。2、抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管防止：对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用防止性抗菌药物溶液封管。有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使CRBSI发生率明显下降，不过这种防止方略有导致耐万古霉素肠球菌（VRE）等耐药细菌出现的危险，故不予推荐。3、抗生素/消毒剂软膏：在插管操作完毕及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的提议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应。十二、其他（1）对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管有关感染的风险。（2）ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管有关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5％，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。（3）小剂量肝素封管也许有助于减少导管血栓形成。5、抗凝剂：1.一次性或可反复使用压力换能器每96小时更换，同步更换系统其他部件（包括输液管、持续冲洗装置和冲洗液）。（ⅠB类）2.保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）。（ⅠA类）3.尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即持续冲洗），而不是开放系统（虽然用注射器和三通阀），来保持压力监测导管畅通。（Ⅱ类）4.若压力监测装置不是通过三通阀而是隔阂，使用前选择合适的消毒剂擦拭隔阂。（ⅠA类）5.不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（ⅠA类）6.若不能使用一次性压力换能器，可反复使用的换能器应根据厂家阐明书提议的措施进行灭菌。（ⅠA类）6、压力监测装置美国CDC指南

CRBSI防止中，加入维护的BundleInsertionbundles导管插入核查表手卫生穿刺点，防止股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）集束化干预措施在减少重症监护病房导管

有关性血流感染（1）手卫生；（2）进行中心静脉置管操作时采用最大无菌屏障（3）使用2%洗必泰消毒皮肤；（4）选择最理想的置管位置，尽量防止股静脉置管（5）每日评估患者与否需要保留导管。同步设医院感染监控员，在ICU中须配置1辆装有插管必备物品的中心静脉插管车，列出操作流程以保证操作人员按照感染控制的规定完毕，假如不能遵守上述规定，在非紧急状况下需停止插管。导管有关血流感染CR-BSI一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增长的医院感染一种完全可以防止的医院感染我们的目的：零风险、零感染、零宽容！中心静脉的集束化治疗1最大化无菌屏障中心静脉置管病人重要的感染途径是皮肤菌群迁移至导管穿刺处,然后在导管尖端定植,其中凝固酶阴性葡萄球菌是最常见的污染菌。留置时最大的无菌屏障措施(如帽、口罩、无菌服、无菌手套、大型无菌巾)和原则化防止相比,可以将CRBSI的感染率减少6倍。在西方国家,敷料的全覆盖被认为是CRBSI的原则防止措施,它规定采用一整张无菌单将病人从头到脚整体覆盖,只露出穿刺部位。2、手卫生医护人员的手是医院感染的重要传播途径,如测量生命体征及接触病人房间的物体,都可使医护人员的手被革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等污染[8]。正保证持手卫生是感染防止和控制的基石。因此,操作前应先对房间进行1h的紫外线消毒,并告知病人用肥皂水清洁穿刺点皮肤2次,面积>20cm×20cm。操作人员规定指甲短而整洁,忌涂指甲油,放置迅速皮肤消毒剂在PICC治疗车上及走廊中、病房中,在操作前中后、接触病人物品后、接触病人血液及体液后以及换药中都应严格按照6步洗手法的规定洗手或者结合使用迅速皮肤消毒剂。3、选择最理想的置管位置静脉导管穿刺的位置对于一种人与否感染CRBSI是有决定性的影响。解剖学上的穿刺部位是影响菌种分离类型的重要影响原因。对于穿刺部位的选择应遵照避开神经、动脉,易穿刺和固定的原则,血管瓣膜或分叉处的解剖变异可导致导管抵着瓣膜或血管分叉处,当输注化疗药后刺激血管内膜易导致静脉炎的发生。穿刺部位选择的优先次序应当为:锁骨下静脉、颈静脉、股静脉。4、皮肤消毒近年来,临床上常用0.5%碘伏溶液作为导管周围皮肤消毒的首选消毒剂。在美国,聚乙烯吡酮磺是最普遍使用的,由于乙醇和氯己定产品没有被食品与药物管理局同意。但在欧洲和加拿大则相反,氯己定溶液是被同意使用的。研究显示,采用2%氯己定消毒皮肤比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮肤,更能有效地减低CRBSI,且氯己定比其他消毒剂的效果好,对革兰氏阳性、阴性细菌均有效,其消毒速度快,效果稳固。5、每日评估病人与否需要保留导管研究成果表明,导管感染的重要危险原因是留置天数、病情、与否伴有糖尿病。导管留置时间越长,感染率越高。据有关报道,CVC留置时间应以不不小于7d为宜。初期拔除导管和抗感染治疗能明显减少危重病人的致死率。不过,诸多病人在拔除管道后立即置入新的管道或者在此前最初管道拔除后在病人CRBSI感染期间置入,这也导致了CRBSI的再次出现。定期更换导管并不能减少CRBSI发生的危险。研究显示,导管感染发生的危险高峰在置管的前几日,再次置管不可防止地增长了穿刺所致的机械损伤。也有人指出,此类病人护理的原则是消除CVC置管病人的念珠菌血症,从而改善临床成果。但也有某些专业人士不赞成这种方略。导尿管有关尿路感染防止与控制

泌尿道感染是最常见的医院感染泌尿道感染占医院感染总数的40%以上，每年约有60万例据全国医院感染监控系统资料显示：我国泌尿道感染仅次于呼吸道感染、消化道感染之后居医院感染第三位，约10.9%其中66%—86%发生在泌尿道器械操作，重要是导尿管的插入术后导尿管有关尿路感染的定义和诊断定义特指患者留置导尿管后，或者拔出导尿管48小时之内发生的尿路感染

临床诊断原则：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，包括下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野危险原因导尿管留置时间

导尿管置入措施导尿管护理质量抗菌药物临床使用

泌尿道感染的发生率与留置时间正有关24小时内单次短暂导尿管插入1-5%开放留置导尿管4天以上100%密闭式导尿7天以内20%发病机制破坏泌尿道粘膜的自然防御屏障细菌逆行感染导尿管表面细菌生物膜形成感染源内源性

多数为肠道正常菌群以无症状菌尿病人为主感染源外源性10-20%病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在24-48小时内生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染灭菌不严的膀胱镜、导尿盘、冲洗液、消毒液等尿道口分泌物细菌的滋生医护人员的手导尿管有关性尿路感染的防止措施1、置管前①评估与否符合留置导尿的适应症②尽量使用间歇性导尿替代留置性导尿2、置管中①置放导管前后，执行手卫生②遵守无菌技术的操作3、置管后①尽早拔除