医保(DIP)基础知识

医保（DIP）基础知识

一、政策出台的背景与历史沿革二、什么是DIP三、DIP的优缺点四、DIP的应用基础DIP五、DIP政策的影响一、政策出台的背景与历史沿革2021年11月26日，国家医保局发布了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）。明确了从2022年到2024年，要全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。政策出台的背景与历史沿革这意味着未来，DRG/DIP将从试点变为主流，各级医疗机构的诊疗、用药、医保报销乃至医院运行管理方式都将发生重大改变。医保支付改革是我国一项长期性的系统工程，而DRGs支付早在2016年10月，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》便明确的提出了：“积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费(DRGs)、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式。”2019年国家医保局正式公布了DRGs支付的试点城市名单。经过半年试点后，国家医保局于2020年印发了DIP支付的规范与病种目录库。二、什么是DIP?DIP（按病种分值付费；Diagnosis-InterventionPacket，DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值单价。医保部门基于病种分值和分值单价形成支付标准，对医疗机构每一个病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。三、DIP的优缺点四、DIP的应用基础DIP的应用体系

是基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据的理论，通过真实世界的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内的每一病种疾病和治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行对比，形成DIP分值，集聚为DIP目录库。DIP目录库是完整的、系统的应用，根据数据特征聚类可分为主目录与辅助目录，以主目录为基础，以辅助目录为修正，共同构建既能反映疾病共性特征又能兼顾个体差异的客观标准目录体系。DIP的应用基础五、DIP政策对医院的影响（1）信息化与规划化提升DIP需要基于大数据编码分组。DIP的推行将加速医院信息化体系的建设。医院也需要对现有的医院病案管理做出符合大数据可用的标准化变革。（2）院内降本增效意愿提升，进口替代、外包率提升、药品结构优化趋势明显DIP最明显的一个影响就是过去作为医院重要盈利来源的影像、IVD等检验项目都会成为医院的成本端，且由于药品和高值耗材在院内零加成，DIP推出后相对于院内的检验等收费的医疗服务项目，药品和器械的使用有所控制可能是首当其冲的。（3）进口替代加速对于医院的成本管控而言，医院的支出项诸如医疗设备、药品、耗材将都存在着管控的必要。那么医院对国产性价比更高的医疗设备、药品、耗材的需求将会有所提升。（4）检测外包率的提升检测成为医院的成本端后，意味着医院过去的“多开多赚”，在之后可能会变成“开多亏多”，这一方面会控制部分过度诊疗的情况，另一方面也会使得医院将检验科外包出去的意愿有所提升。（5）药品结构优化随着医院对药品质量诉求的逐渐提高，“非治疗性药品”、“可用可不用“的辅助用药；疗效不明确的中成药、注射液等药品需求量将降低，“治疗性药品”需求会上涨。在同等效用下，价格低廉的产品会更加受医院欢迎。（6）门诊治疗、门诊手术和微创日间手术的占比会有所提升门诊治疗、门诊手术和微创日间手术相对来说可以更高效的利用医疗资源，且可以减少受到DIP政策