中车小学期中心理健康状况调查

中车小学期中心理健康状况调查孩子基本信息：[矩阵文本题]*孩子姓名：________________________班级：________________________年龄:________________________出生日期________________________家庭年收入（万）________________________联系方式________________________孩子是否为独生子女[多选题]*□是，独生子女□否，非独生子女孩子性别[多选题]*□男□女父亲的学历：[单选题]*○初中及以下○高中/中专○大学专科○大学本科○研究生及以上母亲的学历：[单选题]*○初中及以下○高中/中专○大学专科○大学本科○研究生及以上家长婚姻状况：[单选题]*○未婚○初婚○离异○再婚家庭经济状况：[单选题]*○较差○一般○较好孩子健康状况：[单选题]*○健康○良好○一般○较差○残疾对于下面的各个问题，请选出符合孩子情况的选项，请根据这孩子过去六个月的行为来回答。（家长作答）[矩阵量表题]*1—不真实2—有点真实3—完全真实1我的孩子能体谅到别人的感受。○○○2我的孩子很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、笔等等)。○○○3如果有人受伤、沮丧或是生病,我的孩子都很乐意提供帮助。○○○4我的孩子对年纪小的小孩和善。○○○5我的孩子经常自愿地帮助别人(父母、老师或其他小孩)。○○○6我的孩子一般来说比较顺从,通常是成年人要求要做的都肯做。○○○7我的孩子至少有一个好朋友。○○○8我的孩子做事情能做到底,注意力持久。○○○9我的孩子做事前会思考。○○○10一般来说,我的孩子受别的同学所喜欢。○○○请注意，以下是反向题。请您根据您孩子在学校的适应情况进行选择,并在相应的数字上打“√”。[矩阵量表题]*1—不真实2—有点真实3—完全真实11我的孩子很孤独,经常自己玩。○○○12我的孩子经常与别的同学吵架或欺负他们。○○○13我的孩子经常不高兴、情绪低落或哭泣。○○○14当坐着时,我的孩子会持续不断地摆弄手脚或扭动身子。○○○15我的孩子容易分心,不能全神贯注○○○16在新的情况下,我的孩子会紧张或爱粘人,容易失去信心。○○○17我的孩子过分活跃、不能长久安静。○○○18我的孩子经常撒谎或欺骗。○○○19我的孩子受别的小孩作弄或欺负。○○○20我的孩子经常发脾气,易怒。○○○21我的孩子有很多担忧,经常表现出忧虑。○○○22我的孩子从家里、学校或其他地方偷东西。○○○23我的孩子跟成年人相处比跟小孩相处融洽。○○○24我的孩子对很多事物感到害怕,容易受惊吓。○○○25我的孩子经常抱怨头痛、肚子痛或恶心。○○○【孩子作答】亲爱的同学:

你好！我们想了解你的一些想法或感受。请依据你最近两周的真实想法或感受，请选择最相符你情形的选项。这只是个调查，不是考试，答案没有对错之分。每个人是不同的，请根据自己的感觉和想法选择你认为符合自己的描述。题【1】[单选题]*○A.我偶尔感到不高兴○B.我经常感到不高兴○C.我总是感到不高兴题【2】[单选题]*○A.我能解决遇到的任何问题○B.我能解决遇到的部分问题○C.我不能解决任何问题题【3】[单选题]*○A.我做任何事情都不会出错○B.我做事情偶尔出错○C.我做事情经常出错题【4】[单选题]*○A.我做许多事情都有乐趣○B.我做事情偶尔有乐趣○C.我做任何事情都没有乐趣题【5】[单选题]*○A.我的表现偶尔像个坏孩子○B.我的表现经常像个坏孩子○C.我的表现一直都像个坏孩子题【6】[单选题]*○A.我偶尔担心不好事情发生○B.我经常担心不好事情发生○C.我总是担心不好事情发生题【7】[单选题]*○A.我喜欢我自己○B.我不喜欢我自己○C.我恨我自己题【8】[单选题]*○A.仅有少数不好的事情是我的错○B.许多不好的事情都是我的错○C.所有不好事情都是我的错题【9】[单选题]*○A.我没有自杀想法○B.我想过自杀但我不会去做○C.我可能会自杀题【10】[单选题]*○A.我偶尔感觉想哭○B.我经常感觉想哭○C.我每天都感觉想哭题【11】[单选题]*○A.偶尔有事情干扰我○B.经常有事情干扰我○C.总是有事情干扰我题【12】[单选题]*○A.我喜欢和别人在一起○B.我经常不喜欢和别人在一起○C.我总是不喜欢和别人在一起题【13】[单选题]*○A.我遇到事情很从容拿定主意○B.我遇到事情经常拿不定主意○C.我遇到事情总是拿不定主意题【14】[单选题]*○A.我长得很好看○B.我在长相上有些不如意○C.我长得很丑题【15】[单选题]*○A.我很容易完成作业○B.我经常强迫自己去做作业○C.我总强迫自己去做作业题【16】[单选题]*○A.我睡觉很好○B.我经常晚上睡不着觉○C.我每天晚上很难睡着觉题【17】[单选题]*○A.我偶尔感到疲倦○B.我经常感到疲倦○C.我总是感到疲倦题【18】[单选题]*○A.我胃口很好○B.我经常感到不想吃东西○C.我总是感到不想吃东西题【19】[单选题]*○A.我不担心身体会疼痛○B.我经常担心身体会疼痛○C.我总是担心身体会疼痛题【20】[单选题]*○A.我感到不孤独○B.我经常感到孤独○C.我总是感到孤独题【21】[单选题]*○A.我经常感到上学有趣○B.我偶尔感到上学有趣○C.我总感到上学没有趣题【22】[单选题]*○A.我有许多朋友○B.我有一些朋友，但是我希望有更多朋友○C.我没有任何朋友题【23】[单选题]*○A.我在学校的学习还不错○B.我的学习比以前稍差○C.我以前很好的功课现在很差题【24】[单选题]*○A.我像其他孩子一样棒○B.如果我努力，我会像其他孩子一样棒○C.

我永远也不会像其他孩子那样棒题【25】[单选题]*○A.我确定有人爱我○B.我不确定是否有人爱我○C.没有人真正地爱我题【26】[单选题]*○A.别人要我做的事，我通常会做○B.别人要我做的事，我有时做○C.别人要我做的事，我从来不做题【27】[单选题]*○A.我和别人相处很好○B.我有时和别人发生矛盾○C.我经常和别人发生矛盾【孩子作答】请依据你最近两周的真实想法或感受，请选择最相符你情形的选项。这只是个调查，不是考试，答案没有对错之分。每个人是不同的，请根据自己的感觉和想法选择你认为符合自己的描述。我担心各种事情[单选题]*○从不○有时○经常○总是我怕黑[单选题]*○从不○有时○经常○总是要我自己一个人呆在家里，我会害怕的[单选题]*○从不○有时○经常○总是要考试时我会感到恐慌[单选题]*○从不○有时○经常○总是我担心离开父母[单选题]*○从不○有时○经常○总是我怕我会在别人面前出丑[单选题]*○从不○有时○经常○总是我担心我的学校功课会做得很差[单选题]*○从不○有时○经常○总是我担心家里有人会出事[单选题]*○从不○有时○经常○总是我无缘无故地突然觉得自己好像透不过气来[单选题]*○从不○有时○经常○总是我似乎不能摆脱头脑里一些不好的或愚蠢的想法[单选题]*○从不○有时○经常○总是我无缘无故地突然开始颤抖或发抖[单选题]*○从不○有时○经常○总是我担心什么不好的事情会在自己身上发生[单选题]*○从不○有时○经常○总是在高处或电梯里我会很恐慌[单选题]*○从不○有时○经常○总是根本没有什么原因，突然间我觉得非常恐慌[单选题]*○从不○有时○经常○总是我怕小虫子或蜘蛛[单选题]*○从不○有时○经常○总是无缘无故地，我突然头晕目眩好像要昏倒了[单选题]*○从不○有时○经常○总是我的心会突然没有原因地跳得很快[单选题]*○从不○有时○经常○总是我害怕呆在狭小封闭的地方（如隧道或小房间）。[单选题]*○从不○有时○经常○总是如果要我离家在外过夜，我会觉得很恐慌[单选题]*○从不○有时○经常○总是【孩子作答】请根据您过去一个月的情况，仔细阅读下面内容，并在对应的选项上打“√”，感谢您的配合。为一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱[单选题]*○从不○偶尔○有时○经常○总是感觉无法控制自己生活中重要的事情[单选题]*○从不○偶尔○有时○经常○总是感到紧张不安和压力[单选题]*○从不○偶尔○有时○经常○总是成功地处理恼人的生活麻烦[单选题]*○从不○偶尔○有时○经常○总是感到自己能有效地处理生活中所发生的重要改变[单选题]*○从不○偶尔○有时○经常○总是对于有能力处理自己私人的问题感到很有信心[单选题]*○从不○偶尔○有时○经常○总是感到事情顺心如意[单选题]*○从不○偶尔○有时○经常○总是发现自己无法处理所有自己必须做的事情[单选题]*○从不○偶尔○有时○经常○总是有办法控制生活中恼人的事情[单选题]*○从不○偶尔○有时○经常○总是常觉得自己是驾驭事情的主人[单选题]*○从不○偶尔○有时○经常○总是常生气，因为很多事情的发生是超出自己所能控制的[单选题]*○从不○偶尔○有时○经常○总是经常想到有些事情是自己必须完成的[单选题]*○从不○偶尔○有时○经常○总是常能掌握时间的安排方式[单选题]*○从不○偶尔○有时○经常○总是常感到困难的事情堆积如山，而自己无法克服它们[单选题]*○从不○偶尔○有时○经常○总是【孩子作答】请根据过去一个月您的情况，对下面每个阐述，选出最符合你的一项。我可以适应变化。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此我有亲密而且安全的关系。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此有时，命运或上帝可以帮助到你。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此不管怎么样我都可以应对。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此以往的成就让我有自信迎接挑战。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此我可以看到事情有趣的一面。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此面对压力使我变得坚强。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此在遭遇困难或疾病后，我通常会恢复很快。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此每件事的发生总是有原因的。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此不管怎样，我将尽力去做。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此我可以实现我的目标。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此12.我不会在情况不乐观的时候就放弃。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此13.我知道该去哪里寻求帮助。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此14.在有压力的情况下，我仍能保持专注。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此15.我喜欢主动去解决问题。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此16.我并没有因为失败而气馁。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此17.我觉得自己是一个强大的人。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此18.我能做出不寻常的或艰难的决定。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此19.我能处理不快乐的情绪[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此20.我不得不按照感觉行事。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此21.我的目的感很强。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此22.我觉得自己能控制自己的生活。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此23.我喜欢挑战。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此24.我为实现目标而努力工作。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此25.我对自己感到骄傲。[单选题]*○从来不○很少○有时○经常○一直如此【孩子作答】请根据过去半年您的情况，对下面每个描述，选出最符合你的一项。如果我尽力去做的话，我总能解决问题：[单选题]*○非常符合○比较符合○较不符合○很不符合即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的：[单选题]*○非常符合○比较符合○较不符合○很不符合对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的[单选题]*○非常符合○比较符合○较不符合○很不符合我自信能有效地应付任何突如其来的事情：[单选题]*○非常符合○比较符合○较不符合○很不符合以我的才智，我定能应付意料之外的情况：[单选题]*○非常符合○比较符合○较不符合○很不符合如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数难题：[单选题]*○非常符合○比较符合○较不符合○很不符合我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力：[单选题]*○非常符合○比较符合○较不符合○很不符合面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法：[单选题]*○非常符合○比较符合○较不符合○很不符合有麻烦的时候，我通常能想到一些应对的方法：[单选题]*○非常符合○比较符合○较不符合○很不符合无论什么事发生在我身上，我都能够应付自如：[单选题]*○非常符合○比较符合○较不符合○很不符合[孩子作答]本测验有48项对你学习与生活的陈述，每一陈述后有五个选项，数字越大，越与你的实际情况越相符。请在恰当的选项上划√。在学习上，我努力寻求好的学习方法。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我知道怎样才能交更多朋友。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我希望通过班级活动发展自己。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合如果离开父母，我相信我能自己照顾好自己。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我从来没有对学习产生过厌倦。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合当与同学们有不同观点时，我能想办法阻止矛盾发生。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合现在所在的班级很团结。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我无论对谁都很亲近。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我觉得同学之间在一些问题上有不同的看法是正常的。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我觉得我是一个活泼开朗的人。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我一般是按时完成作业的。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我的同学都很欢迎我和他们一起玩耍。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我愿意参加一些义务活动。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我自己的衣服自己洗。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合老师或父母说的话，我都能照办。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合为了朋友好，我愿意牺牲自己的利益。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我觉得自己生活在一个较为公平的社会。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我从未说过谎话。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我理解那些与我有不同观点和习惯的人。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我是一个乐观的人。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我总是独立完成作业，不抄同学的。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我觉得我的朋友比较多。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我觉得参加班级组织的活动是有意义的。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合父母工作时，我自己做饭。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我讨厌学习。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合同学们为一些问题争论时，我常帮助他们协调争论。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我对我的生活环境感到满意。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我觉得有的人不可去亲近。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合不同的人做同一件事情，用不同的方法是正常的。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我觉得我有幽默感。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我认真地学好每一门功课。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我觉得我的大部分朋友都很信任我。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合我常常想为集体争光。[单选题]*○完全不符合○大部分不符合○不能确定○大部分符合○完全符合在家里，我常帮父母做些家务事。[单选题]*○完全不符合○大部分不符