医疗美容手术风险评估与患者免责协议书

医疗美容手术风险评估与患者免责协议书合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________联系方式：________________地址：________________一、引言1.协议背景本协议旨在明确甲乙双方在医疗美容手术过程中的权利和义务，以及对手术风险的评估和处理。鉴于乙方自愿选择在甲方进行医疗美容手术，双方经友好协商，达成如下协议。2.协议目的本协议的目的是保证乙方充分了解医疗美容手术的风险和可能的并发症，同时明确甲方的职责和义务，以保障手术的顺利进行和双方的合法权益。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“医疗美容手术”指通过外科手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）“风险”指手术过程中可能出现的不确定性因素，包括但不限于手术并发症、感染、出血、麻醉意外等。（3）“并发症”指手术引起的不良后果，如伤口愈合不良、瘢痕形成、器官功能障碍等。2.解释规则（1）本协议的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。（2）如本协议中的条款存在歧义，双方应通过友好协商解决；协商不成的，按照有利于实现协议目的的方式解释。三、患者信息与手术详情1.患者个人信息乙方应如实提供个人信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、过往病史、药物过敏史等。甲方有权对乙方提供的信息进行核实。2.拟进行的医疗美容手术项目乙方拟在甲方进行的医疗美容手术项目为：____________________。手术的具体内容、预期效果、手术时间和地点等将由甲方在手术前向乙方详细说明。四、医疗美容手术风险评估1.手术风险告知甲方应向乙方详细告知医疗美容手术的风险，包括但不限于手术过程中可能出现的出血、感染、麻醉意外、伤口愈合不良、瘢痕形成、器官功能障碍等。甲方应向乙方解释每种风险的发生概率、严重程度和可能的后果。2.潜在风险及并发症（1）出血：手术过程中可能会损伤血管，导致出血。少量出血可通过压迫止血等方法处理，如出血较多，可能需要进行输血或再次手术止血。（2）感染：手术切口可能会发生感染，导致伤口红肿、疼痛、渗液等。感染严重时可能需要使用抗生素治疗，如感染无法控制，可能需要拆除缝线，引流脓液。（3）麻醉意外：麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等意外情况。虽然麻醉师会采取相应的预防措施，但仍不能完全排除麻醉意外的发生。（4）伤口愈合不良：伤口可能会出现愈合延迟、裂开等情况，影响手术效果。伤口愈合不良的原因可能包括感染、营养不良、糖尿病等。（5）瘢痕形成：手术后切口可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和形状因人而异。如瘢痕增生明显，可能会影响美观，需要进行进一步的治疗。（6）器官功能障碍：某些手术可能会影响器官的功能，如眼部手术可能会影响视力，鼻部手术可能会影响呼吸功能等。（7）其他：手术还可能会出现其他意想不到的风险和并发症，如脂肪栓塞、神经损伤等。五、患者知情同意1.患者对风险的理解乙方应认真听取甲方对手术风险的告知，并对每种风险的含义、发生概率、严重程度和可能的后果有充分的理解。乙方如有疑问，应及时向甲方提出，甲方应给予详细的解答。2.患者的自愿同意（1）乙方在充分了解手术风险后，自愿选择在甲方进行医疗美容手术，并同意承担手术可能带来的风险和后果。（2）乙方应在本协议上签字，表示对手术风险的理解和自愿同意。乙方的签字视为其对本协议内容的全部认可。六、医生的职责与义务1.医生的专业责任（1）甲方的医生应具备相应的专业资质和技能，严格按照医疗规范和操作流程进行手术。（2）医生应在手术前对乙方的身体状况进行全面的评估，制定合理的手术方案，并向乙方详细说明手术的过程、风险和预期效果。（3）医生应在手术过程中尽最大努力避免风险的发生，如出现意外情况，应及时采取有效的措施进行处理。2.手术过程中的注意事项（1）医生应严格遵守无菌操作原则，防止感染的发生。（2）医生应根据乙方的个体情况，合理选择麻醉方式和药物，保证麻醉安全。（3）医生应在手术过程中密切观察乙方的生命体征和手术部位的情况，及时发觉并处理异常情况。（4）手术结束后，医生应及时对手术效果进行评估，并向乙方交代术后注意事项。七、患者的配合与责任1.术前准备事项（1）乙方应按照甲方的要求进行术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，以保证身体状况适合进行手术。（2）乙方应在手术前戒烟、戒酒，避免服用影响手术的药物，如阿司匹林、华法林等。（3）乙方应在手术前保持良好的心态，避免紧张和焦虑情绪。2.术后护理要求（1）乙方应按照甲方的要求进行术后护理，包括保持伤口清洁、干燥，按时换药，避免剧烈运动等。（2）乙方应按照医生的嘱咐服用药物，如抗生素、止痛药等。（3）乙方应在术后定期到甲方进行复查，以便医生及时了解手术效果和恢复情况。3.患者的配合义务（1）乙方应积极配合甲方的治疗和护理工作，如实告知自己的身体状况和感受。（2）乙方应遵守甲方的规章制度，不得擅自离开医院或违反医嘱。（3）如乙方在术后出现异常情况，应及时通知甲方，以便甲方采取相应的措施进行处理。八、手术费用与支付方式1.费用明细乙方在甲方进行医疗美容手术的费用总计为人民币__________元，具体费用明细如下：（1）手术费：人民币__________元。（2）麻醉费：人民币__________元。（3）材料费：人民币__________元。（4）其他费用：人民币__________元。2.支付方式与时间（1）乙方应在手术前支付手术费用的______%作为定金，计人民币__________元。（2）乙方应在手术后______日内支付剩余的手术费用，计人民币__________元。（3）乙方可以通过现金、支票、银行卡转账等方式支付手术费用。九、保密条款1.双方的保密义务（1）甲乙双方应对本协议的内容和履行过程中知悉的对方的商业秘密、个人隐私等信息予以保密。（2）未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露上述信息。2.保密范围与期限（1）保密范围包括但不限于本协议的内容、手术方案、患者信息、手术过程中的图像和资料等。（2）保密期限为自本协议生效之日起______年。十、协议的变更与解除1.变更条件与程序（1）本协议的任何变更或补充须经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。（2）变更或补充协议与本协议具有同等法律效力，如与本协议有冲突，以变更或补充协议为准。2.解除情形与后果（1）如乙方在手术前因个人原因决定取消手术，应提前______日通知甲方，甲方应退还乙方已支付的定金，但乙方应承担因取消手术给甲方造成的损失。（2）如甲方在手术前因不可抗力或其他无法预见、无法避免、无法克服的原因无法为乙方进行手术，甲方应及时通知乙方，并退还乙方已支付的定金。（3）如在手术过程中或手术后，因乙方不遵守本协议的约定或不配合甲方的治疗和护理工作，导致手术无法继续进行或出现不良后果，甲方有权解除本协议，乙方已支付的手术费用不予退还，且乙方应承担因此给甲方造成的损失。（4）如在手术过程中或手术后，因甲方的过错导致手术失败或出现严重的并发症，乙方有权解除本协议，甲方应退还乙方已支付的手术费用，并承担相应的赔偿责任。十一、违约责任1.双方的违约行为（1）若甲方未按照本协议的约定为乙方进行手术，或在手术过程中存在过错，导致乙方受到损害，甲方应承担相应的违约责任，向乙方赔偿因此造成的损失。（2）若乙方未按照本协议的约定支付手术费用，或未遵守术前准备事项、术后护理要求和配合义务，导致手术无法顺利进行或出现不良后果，乙方应承担相应的违约责任，向甲方支付违约金，并赔偿因此给甲方造成的损失。2.违约责任的承担方式（1）若甲方违约，甲方应根据乙方的实际损失进行赔偿，包括但不限于医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等。（2）若乙方违约，乙方应按照未支付手术费用的______%向甲方支付违约金，并赔偿甲方因此造成的损失，包括但不限于手术准备费用、设备损耗费用、医生工时费用等。十二、争议解决1.协商解决的途径（1）本协议的履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。（2）协商应在一方提出书面协商请求后______日内开始，协商期限为______日。（3）如在协商期限内双方无法达成一致意见，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.仲裁或诉讼的选择（1）如双方协商不成，双方同意将争议提交至______仲裁委员会进行仲裁，仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。（2）或者，双方也可以选择向有管辖权的人民法院提起诉讼，通过司法途径解决争议。十三、法律适用与管辖1.适用的法律法规本协议的签订、履行、变更和解除均适用中华人民共和国法律。2.管辖法院或仲裁机构（1）如双方选择仲裁，仲裁地点为______，仲裁机构为______仲裁委员会。（2）如双方选择诉讼，应由甲方所在地的人民法院管辖。十四、其他条款1.协议的生效条件本协议自双方签字（