医院培训课件：《无创通气的临床应用》

无创通气的临床应用

1无创通气

无创机械通气是指呼吸机通过非人工气道与患者相连而增加肺泡通气的一系列方法的总称2无创通气的分类分类：无创负压通气：负压使胸廓抬起完成吸气，负压释放时,通过病人肺部弹性回缩完成呼气，如铁肺，胸甲等无创正压通气：运用正压以增加肺泡通气，是目前最常用的无创通气技术,包括双水平正压通气(BiPAP）和持续气道内正压（CPAP）等多种气道内正压通气模式45无创与有创的对比

NPPVIPPV连接方法面/鼻罩插管或切开死腔增大减少密封紧固性较差好同步触发要求较高要求稍低吸气相压力需较低可较高辅助通气的保证较低较高镇静药物使用谨慎使用可以病人舒适性和配合要求高要求低清除分泌物困难容易入睡后上气道阻塞有无6NPPV的临床应用地位由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症在单纯氧疗与有创通气之间，提供了过渡性的辅助通气选择作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域NPPV的临床应用地位单纯氧疗无创通气有创通气加重好转NPPV的临床应用地位NPPV是非常有效的机械通气手段，它与传统的有创机械通气不是相互替代，而是相互补充无创通气有创通气无创正压通气的临床应用四个方面总体应用指征在不同疾病中的应用需谨慎禁忌证在临床实践中动态决策NPPV的使用

无创通气的总体应用指征疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV有需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率>24次/分，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次/分）动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动血气异常[PH<7.35，PaCO2>45mmHg或氧合指数<200mmHg排除有应用NPPV禁忌症无创通气的临床切入点无创通气的总体应用指征需把握的三个要点主要适合于轻中度呼吸衰竭没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机无创通气在不同疾病中的应用COPD（急性期/稳定期）心源性肺水肿免疫功能受损合并呼衰辅助撤机气管插管前的氧合辅助纤支镜检查术后呼吸衰竭肺炎ALI/ARDS拒绝插管的呼吸衰竭支气管哮喘急性严重发作其他疾病：支扩，肺囊性纤维化OSAS,胸壁畸形或神经肌肉疾,胸部创伤A类B类C类14AECOPDNPPV是AECOPD的常规治疗手段，其治疗作用：早期应用可改善症状和动脉血气降低气管插管的需要和病死率缩短住院或住ICU的时间AECOPD具体指征：病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）：可用可不用中度呼吸性酸中毒（7.25<pH<7.35）：应用效果好严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）：试用1-2h决定对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征：不推荐，只有在患者及其家属明确拒绝气管插管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施AECOPDCOPD急性发作患者在标准治疗基础上加用NPPV：气管插管风险下降28%，95%可信区间15~40%住院时间下降4.57天，95%可信区间2.30~6.83天住院死亡率下降10%，95%可信区间5~15%COPD严重急性发作患者在标准治疗基础上加用NPPV气管插管风险下降34%，95%可信区间22~46%住院时间下降5.59天，95%可信区间3.66~7.52天住院死亡率下降12%，95%可信区间6~18%Whichpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseasebenefitfromnoninvasivepositive-pressureventilation?Asystematicreviewoftheliterature.AnnInternMed.2003Jun3;138(11):861-70NPPV在改善COPD急性发作的临床结果方面

重度COPD急性发作优于轻度RCT52例轻度COPD急性加重（定义为呼吸困难伴pH＞7.3）分为接受标准治疗和NPPV加标准治疗两组两组在插管率和住院时间上无明显差异低于一半的患者能够耐受NPPVKeenanSP,PowersCE,McCormackDG.Noninvasivepositive-pressureventilationinpatientswithmilderchronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbations:arandomizedcontrolledtrial.RespirCare2005;50:610.meta分析（15随机试验）NPPV能改善临床结果的只是那些针对纳入重度COPD急性加重期的患者（定义基础PH<7.3或对照组死亡率>10%）研究的随机试验，而非纳入轻度COPD急性加重期患者的随机试验KeenanSP,SinuffT,CookDJ,HillNS.Whichpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseasebenefitfromnoninvasivepositive-pressureventilation?Asystematicreviewoftheliterature.AnnInternMed2003;138:861.稳定期COPD应用指征：伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；气体交换异常：PaCO2≥55

mmHg

或在低流量给氧情况下PaCO2为50～55

mmHg,

伴有夜间SaO2<88%的累计时间占监测时间的10%以上；对支气管扩张剂/激素、氧疗等内科治疗无效通常治疗2个月后重新评价，如果有效和依从性好(>4h/d)则继续应用心源性肺水肿NPPV的治疗作用：改善心源性肺水肿患者的气促症状改善心功能降低气管插管率和死亡率（1）胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经兴奋性、降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷（2）胸腔内压升高，减少了体循环的回心血量，减轻了左心的前负荷。Because心源性肺水肿首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO2＞45mmHg的患者—CPAP的优点是无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的工作和不会导致人机不同步，耐受性好，但辅助通气的效果较差—在改善通气效果上，BiPAP优于CPAP目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP免疫低下宿主呼衰NPPV的治疗作用：通过正压减轻肺内渗出和水肿，改善氧合呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损伤的发生率较有创通气降低应用原则：建议早期首先试用NPPV，可减少气管插管的使用和病死率此类患者总死亡率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用NPPV辅助撤机两种方法：拔管后序贯使用NPPV（有创-无创序贯策略）拔管后常规的氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用（NPPV补救策略）NPPV辅助撤机AECOPD患者有创-无创序贯的指征：患者在COPD急性发作前生活基本可以自理感染是AECOPD的原因经过治疗后肺部感染得到有效控制全身的一般状态比较好，神智清晰痰液不多和气道清除能力较好需要的通气参数：FiO2<40%、Ps<12

cmH2O、SIMV频率<12次/分NPPV辅助撤机肺部感染控制窗判断标准：每1~2d拍摄床旁X线胸片,显示支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显融合斑片影。痰量较前明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在Ⅱ度以下。同时至少伴有下述指征中的1项:体温较前下降并低于38℃;外周血白细胞计数低于10×109/L或较前下降2×109/L。参考标准:机械通气支持水平可下调至SIMV频率10~12次/min,PSV10~12cmH2O。NPPV辅助撤机应用原则：应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备在非COPD

患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合于困难气管插管的患者支气管哮喘急性严重发作IPPV的治疗作用：气道内正压直接机械性扩张气道提高雾化吸入药物的效率缓解呼吸肌肉疲劳应用原则：存在争论,在没有应用禁忌症的前提下可以尝试应用治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗若NPPV治疗后无改善应及时气管插管有创通气OSAS无创通气的最佳适应症轻中症：夜间通气,CPAP(4～8cmH2O)复杂型或重度：夜间持续，白天间断,BiPAP(EPAP6～10cmH2O,IPAP12～16cmH2O)辅助支气管纤维镜检查应用原则：对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者，NPPV辅助支气管纤维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险应做好紧急气管插管的准备手术后呼吸衰竭NPPV的治疗作用：通过压力支持作用改善胸肺顺应性和对气道、肺泡的机械性扩张作用，使肺容积增加PEEP的应用有利于肺复张，增加呼气末肺容积增加并改善病变区气体的分布，从而增加有效肺泡通气量和通气/血流比值（V/Q），防治术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭应用原则：NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭在COPD或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全中应用肺炎应用原则：NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊对于合适的患者，可以常用在ICU中密切监护下实施NPPV治疗一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管ARDS应用原则：不建议常规应用NPPV治疗但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗如NPPV治疗1～2h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气ARDS应用指征：患者清醒合作，病情相对稳定无痰或痰液清除能力好无多器官功能衰竭SAPSⅡ≤34NPPV治疗1～2h后PaO2/FiO2＞175

mmHg基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）ARDS注意事项：NPPV只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗开始治疗有改善并不代表最终治疗的有效需要密切监测病情变化，一旦病情恶化并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管插管胸壁畸形或神经肌肉疾病应用的参考指征：症状：疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等体征：肺心病气体交换指标：白天PaCO2≥45

mmHg；或夜间SaO2下降（SaO2<90%的持续时间超过5min，或累计的时间>10%的总监测时间）急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院FVC<50%预计值无咳嗽排痰障碍和吞咽功能障碍胸壁畸形或神经肌肉疾病应用原则：对于适合的患者，NPPV

可以改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活治疗和减缓肺功能下降趋势但不适合于咳嗽无力和吞咽功能异常者胸部创伤NPPV气道内正压的治疗作用：减轻吸气过程中的胸膜腔负压变化幅度有利于减轻反常呼吸维持胸壁的稳定应用原则：胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，仍存在低氧血症无其他并发症和无创通气的禁忌首选CPAP拒绝气管插管的呼吸衰竭对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗与NPPV成功的相关因素有：患者基础PaCO2较高（而与基础PaO2和pH无关）基础疾病为充血性心衰和COPD患者清醒且咳嗽能力较好其他疾病NPPV有应用于多种疾病，包括肺囊性纤维化、

支气管扩张症、气管插管前改善氧合及辅助麻醉手术等导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用无创通气的应用场所41在临床实践中动态决策NPPV的使用对于无NPPV禁忌征的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗-观察反应”的策略。治疗观察1～2

h后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用NPPV或改为有创通气42无创通气的禁忌证绝对禁