房室旁道及AVRT的消融

房室旁道及AVRT的消融预激综合征定义

Atrioventricular

accessarypathway

一种以异常房室传导途径（房室旁道）为病理基础，以异常心电生理表现和/或并发多种快速性心律失常为特征的临床综合征预激综合征的研究史

Gaskell

：1883提出“肌原学说”

Kent：发现右侧束（rightlateralbundle)Wolff-Parkinson-White：WPWsyndromeWood&Ohnell

：1944提出预激（preexcitation)

Segers

：1944提出δ波（QRS起始钝锉）

Burchell

：术中标测B-WPWSealy：手术离断旁道

Zipes

：1975提出隐匿旁道（concealedAVAP)Cox：1989总结手术结果

Borgreffe

：1987第一例RFCAAV-AP的解剖分布A-WPWB-WPWAnteriorseptalAPPosteriorseptalAPRightfree-wallAPLeftfree-wallAP房室旁道并房室折返性心动过速一、旁道在房室环的分区：通常将三尖瓣环、二尖瓣环各分6个区。在左前斜透视下，三尖瓣环被看作一个表盘，希氏束位于12点-1点，冠状窦口位于4点-5点。房室AP的电生理特点

前向传导

常见特点：快速、恒定、无递减性能少见特点：隐性传导：隐匿传导（前传阻滞）间歇传导潜在传导慢传导：传导能力差、速度慢、递减传导

逆向传导常见特点：快速、恒定、无递减性能

少见特点：慢传导：传导能力差、速度慢、递减传导

房室AP的电生理特点前传（AV）：

心室激动顺序异常逆传（VA）：

心房激动顺序异常

预激综合征

心律失常的发生机制及心电图表现心室预激房室折返性心动过速快速房性心律失常心源性猝死心室预激发生机制心电图表现

PR间期

QRS形态

ST-T改变SNAPAVN二、显性旁道的心电图定位：V1、I、avL导联分左右。如V1导联R/S<1，I、avL导联△波正向，则为右侧旁道。如V1导联R/S>1，I、avL导联△波负向或等电位，则左侧可能性大，但预测价值不如右侧。右侧旁道V1△波(+)—>右侧游离壁ⅡavF△及R波(+)胸导移行较晚—>右前侧壁Ⅱ△(+)avF△(-)/(±)移行稍早—>右侧壁ⅡavF△及R波(-)

移行较早—>右后侧壁V1△(-)(±)右侧间隔ⅡavF△波(+)移行较晚—>右前Ⅱ△波(+)ⅢavF△波负移行稍早—>右中ⅢavF△波(-)移行较早—>右后V1R/S<1，IavL△(+)V1△(+)—>右侧游离壁。

Ⅱ、III、avF△(+)，移行V3—>右前侧壁（11点）V1R/S<1，IavL△(+)V1△(+)—>右侧游离壁。

Ⅱ

△(+)、avF△(-)，移行V3—V4—>右侧壁（9点）V1R/S<1，IavL△(+)V1△(+)—>右侧游离壁。

Ⅱ、Ⅲ、avF△(-)，移行V2—>右后侧壁V1R/S<1，IavL△(+)V1△(-)—>右侧间隔。

Ⅱ、avF△(+)，移行V3—V4—>右前间隔（希氏束旁）V1R/S<1，IavL△(+)V1△(-)—>右侧间隔。

Ⅱ△(+)、III、avF△(-)，移行V2—>右中间隔（3点）V1R/S<1，IavL△(+)V1△(-)—>右侧间隔。

Ⅱ、III、avF△(-)，移行V2—>右后间隔左侧旁道ⅠavL△(-)avF(+)—>左前侧壁旁道左侧壁旁道ⅠavL△(±)avF(-)—>左后侧壁旁道ⅠavL(+)avF(-)—>右后、左中间隔V1R/S>1，IavL△(-)—>左前侧壁（距Cs口5.5cm）。V1R/S>1，V1△(+)，I△(+)avL△(-)，

avF△(+)

—>左侧壁（距Cs口4.5cm）。V1R/S>1，V1△(+)，I△(-)，avF△(-)

—>左后侧壁（距Cs口3cm）。V1R/S>1，V1△(+)，avF△(-)，IavL△(+)，

—>左后间隔（距Cs口1cm）。房室折返性心动过速解剖和电生理基础

正常房室传导系统（AVN-HPS）

房室旁道（AP）

心房和心室

房室折返性心动过速（Atrioventricularreentranttachycardia;AVRT）必须条件

折返环的完整性单向阻滞折返周期长于折返环任一部位组织的不应期

房室折返性心动过速折返方向

顺向型（OrthodromicAVRT）

逆向型（AntidromicAVRT）关键部位

AVNAPO-AVRTA-AVRT顺向型AVRT（OrthodromicAVRT）折返运行方向

AVN-HPS前向（AV）传导

AVN-HPS前传强，逆传差

AP逆向（VA）传导

AP前传差，逆传强基本ECG特点

周期或频率规整

QRS波后逆P

室上性QRS波群顺向型AVRT顺向型AVRT顺向型AVRT顺向型AVRT伴功能性左束支阻滞顺向型AVRT伴功能性左束支阻滞顺向型AVRT

（ECG表现）

ECG特点频率或周期QRS形态R-P间期P波形态

ECG反指征QRS不与P同时发生不并存AV或VA阻滞顺向型AVRT

（电生理表现）基础电生理检查显示AP逆传或前传心房和心室程控刺激可诱发心动过速心房和心室程控刺激可终止心动过速心房逆传激动顺序异常（左或右AP）QRS不与P同时发生不并存AV或VA阻滞H波同步刺激心室可逆传预激心房希氏束不应期RS2刺激提前激动心房证实房室旁道存在逆向型AVRT（

AntidromicAVRT）折返运行方向

AP前向（AV）传导

AVN-HPS或另一AP逆向（VA）传导基本ECG特点

周期或频率规整

QRS波后逆P

完全预激性QRS波群逆向型AVRT逆向型AVRT逆向型AVRT

（ECG表现）

ECG特点频率或周期QRS形态R-P间期P波形态

ECG反指征QRS不与P同时发生不并存AV或VA阻滞逆向型AVRT

（电生理表现）基础电生理检查显示AP前传心房和心室程控刺激可诱发心动过速心房和心室程控刺激可终止心动过速心室前传激动顺序异常（左或右AP）心房逆传激动顺序正常（AVN-HPS）或异常（左或右AP）QRS不与P同时发生不并存AV或VA阻滞快速房性心律失常房性心动过速心房扑动心房颤动快速房性心律失常的基本特点QRS波群形态特点正常QRS

部分预激QRS

完全预激QRS房性心动过速房性心动过速心房扑动心房扑动2:1或1:1QRS部分或完全预激形室律规整心房颤动房颤基本特点QRS形态

正常QRS

部分预激QRS

完全预激QRSAF心房颤动旁道优势型快速心室反应

QRS完全预激形室律不规整心源性猝死房颤伴快速心室反应

恶化为室扑/室颤（功能性心脏停搏）

AF→VF

AF→→VFAF→→VF儿茶酚胺阻滞AVN预激综合征的治疗药物治疗：针对所有心律失常食道调搏：针对O-AVRT（药物无效）电击复律：针对房扑/房颤伴快速心室反应射频消融：有症状的预激综合征或有潜在危险的WPW综合征AVRT急诊终止治疗

一线治疗ATP或腺苷PropafenoneVerapamil二线治疗Amiodorone食管调搏三线治疗电击复律急诊RFCAO-AVRTAPA方案PSVTAVRT急诊终止治疗

一线治疗PropafenoneAmiodorne二线治疗电击复律三线治疗急诊RFCAA-AVRT快速房性心律失常伴W-PW房扑/房颤一线治疗PropafenoneAmiodorone电击复律二线治疗RFCA房室旁道及AVRT的消融治疗适应症房室旁道参与心动过速并引起症状者无症状的显性旁道

潜在危险特殊职业求职需要术前检查一般检查

肝肾功能出凝血功能病毒学检查心电生理检查

ECG和Holter监测食管电生理检查心脏结构和功能消融前电生理检查血管穿刺及置管心腔内电图记录心房及心室程控刺激旁道参与心动过速程度心腔内电图记录心房及心室程控刺激心房及心室程控刺激旁道参与心动过速程度消融途径动脉途径

股动脉左房室环（瓣上或瓣下）静脉途径

股静脉腔静脉心包途径右房室环冠状静脉窦穿间隔左房室环股动脉左房室环穿间隔左房室环股径脉右房室环股径脉冠状静脉窦心包途径旁道标测最早心房激动点

AVRT

心室刺激最早心室激动点

NSR

心房刺激最早心房激动点最早心室激动点靶点定位旁道定位

最早心房激动点

AVRT

心室刺激最早心室激动点

NSR

心房刺激房室环定位

A/V比值局部接触

局部电图稳定性阻抗变化