医学 护理查房学习课件

201605护理查房201605护理查房201605护理查房病例汇报——刘萌萌护理问题——于敏气道管理——于敏胃管、尿管护理——许丽萍VAP的预防——孙圣静跌倒坠床评分——马雯主要内容病例汇报——刘萌萌护理问题——于敏气道管理——于敏胃管、尿管护理——许丽萍VAP的预防——孙圣静跌倒坠床评分——马雯主要内容病例汇报刘萌萌床号：9床姓名：杨永智年龄：80岁住院号：358534生命体征：T：36.5℃P：86次/分R：8次/分BP：135/78mmHg现病史：患者因咳嗽咳痰伴憋喘4个月，于2016年3月21日以呼吸衰竭、肺部感染收入院，查体：老年男性，精神差，神志恍惚，呼吸机辅助呼吸，被动体位，四病例汇报肢肌力查体不合作，疼痛刺激右侧肢体可屈曲，左侧肢体无反应。既往史：高血压病史30年；脑出血、脑梗死病史20年，遗留肢体活动障碍；气管切开术后及呼吸机辅助呼吸3月余；辅助检查：2016.4.5胸片示慢性支气管炎；2016.3.20痰培养示阴沟肠杆菌对氧氟沙星、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南敏感；2016.3.24痰培养示肺炎克雷伯菌对复方新诺明敏感；2016.4.27痰培养示肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、头孢吡肟敏感；2016.5.13痰培养示嗜麦芽寡养单胞菌对复方新诺明敏感；患者入院后执行内科I级护理，呼吸机辅助呼吸，留置胃管、尿管，给予抗炎、祛痰等药物对症支持治疗。患者长期留置尿管3月余，于5.6号患者尿管尿液未引出，请泌尿肛肠科会诊，给予更换F18三腔导尿管，并给予间断膀胱冲洗。护理问题、气道管理于敏护理问题1.有呛咳、窒息的危险与呼吸道分泌道阻塞有关2.清理呼吸道低效与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关3.营养失调，低于机体需要量与病人消化功能差有关4.皮肤完整性受损与血液循环不良及长期卧床有关5.有感染的危险与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关6.自理缺陷与意识障碍有关7.脱管的危险8.呼吸机依赖有呛咳、窒息的危险与呼吸道分泌道阻塞有关护理措施：1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，及时处理。2、备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。清理呼吸道低效与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次60分钟。2、定时协助病人翻身拍背排痰，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，口腔护理每日2次。3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降营养失调，低于机体需要量与病人消化功能差有关护理措施：1、给予鼻饲流质饮食，输注营养液严格控制速度，用胃管注食。2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量，保证胃肠营养的热卡供给。4、保持输液及静脉营养的通畅。皮肤完整性受损与血液循环不良及长期卧床有关护理措施：1、评估病人营养状况、皮肤情况。2、定时改变病人体位，骨隆突部垫棉枕，保持床铺干燥、平整、无渣屑,气垫床。3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4、为病人擦澡时，水温在50°C左右，禁止为病人使用电力加热设施，避免用力擦、搓，勤剪指甲，防止自伤.5、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。有感染的危险与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关护理措施：1、向家属讲解发生感染的危险因素。2、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，如有污染，应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。3、按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的生理盐水定期更换，一般24小时更换一次。5、遵医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染征象，严密观察体温、痰量、色6、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防交叉感染。自理缺陷与意识障碍有关护理措施：1、评估病人自理缺陷的程度。2、护士及时为病人提供生活照顾，嘱家属24h陪护，加强巡视。3、加强肢体的功能训练，保持功能位。脱管的危险护理措施：病人意识不清不合作，可能导致气管导管胃管被自行拔出或者脱出，造成气道损伤甚至窒息危及生命。应重点看护，给予特别护理，协助患者舒适体位，一般取半卧位，检查气囊是否漏气，气管导管是否固定牢靠，病人若出现烦躁不安时，需床旁设床栏，双手制动，约束于床旁，必要时约束双肩。气道管理有效的湿化病人上呼吸机后气道与外界相通，机械通气时通气量的增加，将导致气管、支气管粘膜水分的过度丢失，加蒸馏水至呼吸机湿化罐水位线，确认气体湿化后进入气道，以防呼吸道干燥。如果病人痰液稀薄，没有结痂，能顺利吸痰，表示湿化满意；痰液过分稀薄，咳嗽频繁，肺部和气管内有痰鸣音，需要经常吸痰，表示湿化过度，要减少湿化量；如果痰液黏稠不易吸出，肺部有干鸣音，患者可能出现突发性的呼吸困难、发绀、烦躁，表示湿化不够，需要加强湿化。气道管理及时吸痰无菌操作

气道管理

每次吸痰不超过15s,两次抽吸间隔3min～5min，边旋转边向上提拉。吸痰压力不超过0.02MPa～0.04MPa,气道管理气道管理气道管理5.操作前后检查气管切开套管位置，气囊压力及固定带松紧度，防止操作过程中因牵拉使导管脱出。

6.擦拭伤口顺序正确;无菌纱布敷料完全覆盖气管切开伤口。

7.每天换药至少一次，保持伤口敷料及固定带清洁、干燥。

8.操作中防止牵拉。呼吸机及管道护理1）保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱。（2）保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。（3）保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入病人气道内或返流入湿化罐。呼吸机及管道护理4）勤倒集水杯内冷凝水。冷凝水为感染性废物，不能随意倾倒在地上，倒入利器盒1:2000的84消毒液中，处理后再倾倒。（5）保持吸入气体温度在32℃～35℃。（6）呼吸机管道一人一换，长期带机病人应每周更换。（7）保持呼吸机主机的清洁、干燥，每日进行擦拭消毒，且不在上面放任何物品。（8）调整呼吸机机械臂时应先取下管道，调整后再重新放置，以免刺激病人及扯脱人工气道管。胃管、尿管的护理许丽萍留置胃管的护理要点妥善固定，防止打折，避免脱出保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录胃管的护理鼻饲的护理加强口腔护理其他妥善固定，防止打折，避免脱出固定胃管应用肉色胶布贴于鼻尖、鼻翼部，胶布应每天更换，更换位置。保持胃管的通顺，防止打折。搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折。保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液定时冲洗，每4小时一次。冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可硬冲，以免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液、冲洗阻力大，应及时通知医生，及时处理。根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4小时一次。抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成粘膜损伤出血。密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色(混有胆汁)。若颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给予相应处理。准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理。避免引起水电解质紊乱。胃管的护理每日用棉棒沾水清洁鼻腔。更換胶带時，須將脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同一皮肤部位。鼻胃管外露部位須妥当安置，以免牽扯滑脫。每日注意鼻胃管刻度口腔护理。双手做适当的约束保护。鼻饲的护理鼻饲前应先确定胃管在胃内，且没有腹涨、胃潴留之症状后，再行鼻饲。

鼻饲量每次不超过200ml。持续鼻饲应均匀灌入。鼻饲温度要适宜，以35℃左右为宜。持续灌入时鼻饲液温度应与室温相同。鼻饲开始时量易少，待病人适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量。通过鼻饲管给药时，应将药片研碎，溶解后再灌入。加强口腔护理预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。留置胃管的注意事项观察：经常巡视病房，询问病人，观察病人的胃管有无堵塞、脱出；口腔、鼻咽粘膜有无损伤、便秘等。口腔护理：每天保持口腔清洁湿润并清洁鼻孔。该患者的胃管护理该患者鼻饲时摇高床头30度，每日口腔护理2次鼻饲前后温开水冲管，鼻饲前回抽，无残留每日鼻饲能全力500ml每日更换鼻贴及位置约束带固定，防止胃管脱出留置尿管护理常规

1、气囊注水10～15ml可起到固定作用，根据型号大小注水多少不同。

2、固导尿管及集尿袋低于耻骨联合，翻身及外出过程中防止牵拉和滑脱

3、烦躁、欠合作病员，遵医嘱予以约束带约束双上肢，松紧适宜4.硅胶导尿管每个月更换，子母接尿器每周更换，尿袋每周更换2次会阴护理每日两次5.鼻饲病人每日注入水2000ml以上。6.定时夹闭导尿管，观察尿量，尿液性质，及时通知医师该患者存在尿液外溢现象尿液外溢的原因尿管引流不畅：膀胱内有尿,但尿管内无尿液流出。①尿管扭曲或受压:引流袋放置不当或患者体位不当均可造成尿管受压、反折或扭曲。②膀胱黏膜堵塞尿管:导管内孔贴近膀胱黏膜时引流袋及尿管构成了一个封闭系统,低于膀胱水平的尿袋对尿液有一个持续性的负压吸引力,膀胱黏膜随着压力堵塞尿袋的侧孔时,尿液就会从尿管旁边溢出,尿袋与膀胱的落差越大,堵塞的可能性越大。血块堵塞尿管:插管动作粗暴或插管速度过快、润滑不够、气囊导管球囊尚未完全进入膀胱即向气囊内注水,以及过度牵拉尿管均可造成尿道撕裂伤;长期留置尿管行膀胱冲洗时,注入速度过快,压力过高以及气囊对膀胱黏膜的局部刺激也会导致大量血尿;膀胱本身疾病出血亦可造成血块堵塞尿管。2尿道括约肌松弛：老年患者特别是长期卧床者和昏迷的患者,会阴部肌肉弹性差,尿道括约肌松弛,伴前列腺肥大或部分女性患者因生产原因致尿道口狭小,只能选择型号较小的导尿管,此时发生尿液外溢不可避免。3膀胱废用性萎缩：膀胱具有贮尿和排尿的双重功能,长期留置尿管者,常采用开放引流和定时间歇放尿方法排尿,处于非正常排尿模式,特别是开放引流放尿,使本应间断的排尿活动变成了连续过程,膀胱贮存功能废用,排尿过程中断,膀胱成空虚及惰性状态,一旦夹闭尿管即致尿液外溢。4长期导尿气囊刺激膀胱引起膀胱痉挛。经泌尿外科会诊，更换尿管后患者尿液外溢现象消失VAP的预防

孙圣静什么是VAP?指使用机械通气48h后或气管插管拔管48h以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1%-3%。死亡率比普通病人高2-10倍

VAP的相关因素

关于预防我们能做什么？VAP的预防控制措施与器械相关的预防措施-呼吸机与器械相关的预防措施-呼吸机呼吸机回路，无需定期更换（2013指南）湿化罐每年更换1个，使用有加热导丝的湿化装置吸呼端过滤器高压蒸汽灭菌132℃，20分钟，一病一消，同一病人7天更换回路积水杯高压蒸汽灭菌压缩机过滤网7天左右清洗1次，根据工作环境，清水或中性肥皂水与器械相关的预防措施选择大小合适的气管插管密闭式吸痰管无需每日更换，除非污染或者破损胃管尽量选择小号纤维支气管镜是VAP发生的独立危险因素，做好内镜的消毒、灭菌与维护与操作相关的预防措施推荐使用经口气管插，经鼻气管插管增加鼻窦炎的发病率，一起发热声门下分泌物引流早期气管切开不影响VAP的发生率动力床治疗肠内营养，应用鼻肠管进行营养支持抬高床头30-45°与操作相关的预防措施监测气囊压力与操作相关的预防措施与操作相关的预防措施口腔护理，推荐使用洗必泰，减少口腔定植菌积水杯置于低位，及时倾倒冷凝水按时或按需翻身带手套与操作相关的预防措施药物预防不常规雾化、静脉应用抗生素预防VAP，对于有创伤或头部外伤患者需要用药时，应考虑细菌耐药问题选择性消化道/口咽部去污染有消化道出血高危因素的患者，预防消化道溃疡的发生集束化方案美国健康促进研究所（IHI提出)抬高床头每日唤醒和评估能否脱机拔管预防应激性溃疡预防深静脉血栓抬高床头备速消能全力营养支持口腔护理气道管理该患者的护理措施跌倒/坠床评分马雯跌倒/坠床护理风险与评估年龄≤3岁70-80岁

包括70、80岁＞80岁跌倒/坠床护理风险与评估有跌倒史最近一年内一次最近一年内＞一次

倒跌史指因本身疾病因素所致跌倒，不包括偶然意外事件跌倒及婴幼儿学步期跌倒。步态不稳自觉下肢无力

问病人的感觉使用辅助工具或他人协助

如使用拐杖、他人搀扶、婴幼儿学步时大人协助，不包括坐轮椅（未步行、非步态）肢体活动障碍可以缓慢移动包括床上缓慢移动躯体，如偏瘫患者无法自行活动

即无法自行改变躯体位置，如虽有肢体活动但不能做到改变躯体位置或无肢体活