抑郁症病历书写范文

抑郁症病历书写范文一、基本信息。患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。职业：[例如：办公室职员/学生等]二、主诉。患者自述：“大夫啊，我感觉自己就像掉进了一个黑暗的洞里，怎么都爬不出来。整天都没什么劲儿，对啥都提不起兴趣，以前喜欢的游戏、美食，现在看了就像看一堆破石头一样。脑袋也像是被浆糊给糊住了，反应特别慢，记性也差得很。而且晚上还老失眠，躺在床上就跟烙饼似的，翻来覆去睡不着，好不容易睡着了吧，稍微有点动静就又醒了，醒了就再也睡不着。这种日子真是受够了。”三、现病史。患者大约在[X]个月/年前开始出现情绪低落的情况。最初是因为工作/学习上的一些压力事件，比如说工作中被领导批评了几次（原因是工作效率低，老是出错），或者在学校里和同学闹了矛盾之类的。从那以后，就逐渐变得不爱说话，不愿意和别人交往了。以前喜欢参加的社交活动，像和朋友聚会、参加户外运动等，现在都找各种借口推脱不去。每天大部分时间都躺在床上或者沙发上，发呆，家人怎么劝都不管用。食欲也明显下降，原来一顿能吃一碗饭，现在吃几口就觉得饱了，还老是觉得恶心。体重在这几个月/年里下降了大概[X]公斤，整个人看着都瘦巴巴的，没什么精气神。在注意力方面，连看个简单的电视节目都集中不了精力，看一会儿就不知道在演什么了。还特别容易自责，总觉得自己什么都做不好，是个失败者，给家人和朋友带来很多麻烦。有时候甚至会有一些消极的想法，觉得活着没什么意思，不过还没有具体的自杀行为。睡眠情况是越来越糟，入睡困难，一般要在床上辗转反侧一两个小时才能睡着，而且睡眠很浅，稍微有点声响就会惊醒，醒后难以再次入睡。早上又醒得特别早，比正常起床时间早个两三个小时就醒了，然后就再也无法入睡，白天就感觉特别疲惫，像是被抽干了精力一样。四、既往史。患者既往身体还算健康，没有什么重大的疾病史，像心脏病、糖尿病之类的都没有。不过小时候有过几次感冒发烧，都是正常治疗就好了。也没有精神疾病家族史，家人都挺正常的，没有听说过谁有抑郁症或者其他精神方面的问题。但是患者自己说曾经在[具体时间]有过一段比较长的焦虑期，不过当时没有这么严重，自己调整了一段时间后好像就好了一些，这次却怎么也调整不过来了。五、个人史。患者成长过程中没有遭受过重大的创伤，家庭环境比较和谐。父母关系良好，对患者也比较关心，不过可能在患者工作/学习压力大的时候，没有及时发现患者的心理变化。患者性格有点内向，不太善于表达自己的情感，遇到问题总是自己默默承受，不喜欢向别人倾诉。平时也没有什么不良嗜好，不抽烟，偶尔会喝一点酒，不过量很少。六、体格检查。一般情况：患者体型消瘦，面容憔悴，精神萎靡不振，眼神黯淡无光，坐在那里就低着头，不愿意与人对视。生命体征：体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸平稳。神经系统：生理反射正常存在，未引出病理反射。七、精神检查。意识清晰，接触被动，问答切题，但回答问题时语速缓慢，声音低沉。情绪低落，表情愁苦，自述感觉生活没有希望，对未来充满悲观。注意力难以集中，思维联想缓慢，在回答问题时常常停顿较长时间。意志活动减退，对任何事情都缺乏主动性和积极性，没有自己感兴趣的事情，对自身状况有一定的自知力，知道自己现在的状态不正常，但表示无力改变。无幻觉、妄想等精神病性症状。八、初步诊断。抑郁症（中度）九、诊断依据。1.患者有明显的情绪低落，兴趣减退，快感缺失的典型症状，持续时间达到了[X]个月/年之久。2.伴有睡眠障碍（入睡困难、早醒、睡眠浅）、食欲减退、体重下降、注意力不集中、自责自罪、精力减退等躯体和精神症状。十、治疗计划。1.心理治疗。建议患者进行认知行为疗法（CBT），每周[X]次，每次[X]小时。通过与心理治疗师的交流，帮助患者认识自己的负面思维模式，改变不合理的认知，从而改善情绪和行为。同时鼓励患者参加支持性心理治疗小组，和有类似经历的人互相交流、支持，增强应对疾病的信心。2.药物治疗。选用[具体药物名称]，初始剂量为[X]mg/天，根据患者的耐受情况和病情改善逐渐调整剂量。向患者详细解释药物的作用、副作用以及可能出现的不良反应，如可能会有轻微的头晕、口干等，一般在用药一段时间后会逐渐减轻或者消失。同时告知患者要严格按照医嘱按时服药，不能自行停药或者增减剂量。3.生活方式调整。嘱咐患者规律作息，每天尽量在相同的时间上床睡觉和起床，即使晚上没睡好，早上也不要赖床。鼓励患者适当进行运动，从一些简单的运动