心脏康复的概念和意义

202X单击此处添加副标题内容心脏康复的概念和意义汇报日期马东星博士副主任医师武警总医院心内科武警部队心血管介入治疗中心武警部队心脏病研究所WHO心脏康复定义心脏康复（CardiacRehabilitaton)要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。AMI卧床休息2个月

__1912年Herrick医生提出运动（过早、反复、高水平）→室壁瘤↑回顾性调查（Jugdutt等）MI（广泛前壁）04不适当的体力活动→室壁瘤心肌重构（MI）梗塞和非梗塞组织的扩展03心肌缺血坏死稳定的疤痕时间(6周)病理学(Mallory,30年代后期)02(担心)心脏破裂、心源性猝死体力活动室壁瘤、心力衰竭01卧床休息的不利影响卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25%卧床休息(7-10天)直立性低血压循环血容量↓700-800ml→反射性心动过速血粘度↑→血栓卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓长期卧床→焦虑和压抑

“坐椅子”（40年代，Levine和Lown）

→新的临床实践的开始

理论：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心脏作功↓

实际：坐位氧耗量＞平卧位（早期活动益处抵消）早期活动（50年代）

AMI4周步行3-5minBid（Newman

）

14天内（Brummer）早期分级活动方案（61年，Cain）

—有效性、安全性心肌梗塞后早期活动心肌梗塞后早期活动(续）单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。运动锻炼为核心内容（至今，各种心脏病）04单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。家庭康复为主要模式（90年代，分级锻炼法）03危险性分层→预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）出院前运动试验（80年代，安全性、可行性）02第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（Wenger）AMI常规3W住院期（70年代，研究高潮）01logoO，Connor报告（Circulation1989，80：234）4554例心肌梗塞患者的康复效果，随访3年康复组对照组心血管死亡率20%27%致死性心梗康复组比对照组降低25%Oldridge等研究（JAMA1988，260：945）心肌梗塞病人4347例康复治疗开始：最早第8周，最晚第36周运动训练持续时间：6-48个月康复效果：康复组总死亡率和心血管死亡率平均低于对照组康复效果：与参加康复治疗时间长短有关现代心脏康复包括医学康复教育康复职业康复社会心理康复医学康复是应用临床医学方法为康复服务的一部分，其目的是在改善功能或为以后的功能康复创造条件。多学科：心血管内科外科理疗科多门类：营养医学运动医学药物学心理学伦理学多形式：保健组织多样性医疗单位组织康复程序社区性组织康复程序家庭形式康复程序心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级预防，降低心血管病发病率和病死率。心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式。PARTONE冠心病心肌梗塞康复目的使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态减慢或逆转动脉粥样硬化过程减少再次心梗或心血管病死亡的危险卧床对早期心梗病人的有利影响基础代谢减低减轻心脏压力，减轻心脏负荷降低交感神经活动减少和防止心绞痛及心功能不全的发生减少和避免心脏破裂长期卧床对心梗病人的不利影响运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎消化系统：食欲减低，便秘血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞心理压力加大，抑郁症发生体力运动对冠心病心肌梗塞的有利影响添加标题促进脂肪和碳水化合物的代谢添加标题减轻体重和调整血脂添加标题维持和增强活动能力添加标题改善血管内皮功能添加标题冠状动脉侧枝循环形成？添加标题提高自信心，减轻心理压力运动对冠状动脉的影响结构：近端冠状动脉↑、横切面积↑单击此处添加文本具体内容侧支循环：血流量↑单击此处添加文本具体内容血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管↑单击此处添加文本具体内容扩张能力：改善内皮功能↑血流、血管储备能力心肌梗塞康复评估方法和应用心电图、心电监测动态心电图运动心电图试验超声心动图核素心肌显像冠心病心肌梗塞危险分级

低度危险患者LVEF≥50%无安静或运动诱发心肌缺血表现无安静或运动诱发心律失常无并发症心电图运动试验≥6METs（发病后三周）中度危险患者LVEF31-49%心电图运动试验强度＜5-6METs不能适应运动处方的运动强度运动诱发心肌缺血高度危险患者LVEF≤30%安静或运动诱发复杂心律失常运动时SBP下降2KPa心原性猝死复苏者心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血心肌梗塞后心电图运动试验目的危险分级以确定监护强度确定运动诱发心肌缺血选择和评估治疗方法评价心室功能、心律失常评价功能储备：确定安全的运动极限；制定运动处方；确定活动力的丧失心肌梗塞康复分期（三个阶段）期住院康复期（事件发生即刻至出院）期中间期（出院至出院后3月）期维持期（出院后3月至终生）Ⅰ期康复目标减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影响，防止静脉血栓、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复。Ⅰ期康复治疗内容卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和床下活动，个人生活自理，步行训练等训练监护：心电监测、血压监测活动强度：不应出现任何症状，心率增加10-20次/分Ⅱ期康复目标逐渐恢复一般日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动）运动能力达4-6METsⅡ期康复治疗内容室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。活动强度为40-50%最大心率。Ⅱ期康复运动监测一般不需监测01Holter监测02门诊随访03Ⅲ期康复目标巩固第Ⅱ期康复治疗成果控制危险因素改善、提高体力活动能力和心血管功能恢复发病前生活和工作状态Ⅲ期康复治疗基本原则个体化：应根据各人的年龄、性别、心理状况、疾病、患病前状况、爱好制定循序渐进：这是根据生理学规律提出的学习适应过程运动效应持之以恒兴趣性原则全面性原则运动处方的制定PART1运动方式

包括有氧训练、力量训练、作业训练、医疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性运动。运动强度达到靶强度，即：必须达到一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时心率代谢当量来计算。运动强度预计方式年龄预计方式：靶心率（次分）=170-年龄心率储备方式：靶心率=心率储备×（50-85%）+静息心率心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率－静息心率代谢当量方式：运动试验最大METs的40-85%作为训练强度运动时间及频率指每次运动训练时间和每周训练的次数时间：10-60分钟频率：3次/周美国运动医学院制定的MI康复活动武警总医院MI3周康复医疗程序（1）武警总医院MI3周康复医疗程序（2）心肌梗塞康复运动注意事项康复训练应以下午为宜不应在寒冷或高温季节进行康复活动后不宜在过冷或过热的环境中沐浴避免饱餐、咖啡和浓茶后康复活动克服心理障碍，树立正确人生观心脏康复的内容个体化的运动：核心部分添加标题宣传教育：生活方式的指导添加标题心理康复：心理咨询及心理治疗添加标题↑运动能力↓心脏病的再发率与病死率↑生存质量，重返社会心脏康复目的（狭义）心脏康复概念的扩展心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）心血管病危险因素的康复干预（一级预防）确诊冠心病的康复干预（二级预防）减慢或逆转病变进预防或减少心脏事件最终目的--提高生活质量，延长寿命心脏康复的适应证原发性高血压高脂血症冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛PTCA术后、冠状动脉搭桥术后）植物神经功能紊乱各种心脏病术后（心瓣膜置换、心脏移植）左心功能不全（各种心脏病，临床稳定）临床上已诊断冠心病的患者发生心肌梗塞的危险性是无冠心病患者的5-7倍，因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人的心脏事件复发和心脏死亡。PARTONE心脏康复的现状

（已确诊的冠心病）01添加标题>90%未得到合适的治疗（药物、运动疗法）02添加标题>90%超重、饮食不合理03添加标题进一步生活方式的改善中获益90%04添加标题接受了预防心脏病最佳的药物治疗7%心肌梗塞二级预防卫生知识宣传教育冠心病危险因素干预药物处理血运重建二级预防内容

高血压吸烟高脂血症糖尿病肥胖缺少活动精神紧张心血管疾病的危险因素年龄:男＞55岁女＞65岁或绝经后早发心血管病家族史男＜55岁女＜65岁许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗塞预后。第一章节SCRIPstudy（Circulation1994，89：975）01冠心病心梗病人危险因素干预治疗效果02二级预防--吸烟干预

吸烟是发生Ap和MI的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明添加标题CABG者继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍02添加标题MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍01戒烟对CABG病人长期结果

对1041例CABG患者进行随访，手术时间为1971-1980年，其中985例（95%）平均随访时间20年（13-26年）。结论术前是否吸烟不增加术后死亡危险。

CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。

术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.68）。吸烟增加冠心病危险性的可能机制HDL-C降低（吸烟者可降低12%）血小板聚集，血栓形成血管内皮功能紊乱冠状动脉痉挛冠状动脉和侧枝循环量储备减少血浆纤维蛋白原浓度增高60%成年人不从事体力活动体力活动减少与年龄呈相关体力活动减少与经济收入和教育程度呈逆相关二级预防—增加体育活动运动的益处_生命在于运动锻炼心肺功能预防和治疗心血管病的危险因素提高生活质量防治骨质疏松陶冶情操、培养生活情趣入选病人：N=128平均年龄=50岁，男性随访6年随机分运动组和非运动组目的：低运动量对致AS因子及其它危险因素的影响干预：快步走30-60分/次，4-5次/周观察指标：颈A斑块（1次/6月）、CRP、纤维蛋白元

BP、血脂自我感觉动脉元性PAI-1基因型（激活纤溶抑制物→↓血凝块的溶解）DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland

结果运动组与对照组比较

CRP↓16%

动脉元性PAI-1基因型↓49%

颈A斑块不同程度改善

自我感觉↑

结论低强度的规则运动→激活免疫系统→心脏病发作↓

同一类似研究正进一步进行（年龄↑75岁、男女）DNASCOstudy进行运动试验的男性研究对象的

运动能力与死亡率方法对象：男性、踏车试验（临床需要）N=6213观察时间：6.2年终点：死亡分组：踏车（+）有心血管疾病史或两者兼有N=3679踏车（-）无心血管疾病史N=1256进行运动试验的男性研究对象的

运动能力与死亡率结果1共死亡：1256例每年死亡率2.6%2发生年龄较大、HRmax、最大SBP/DBP、运动能力较低3MET：死亡危险最强有力的预测因子（校正后）4心血管疾病患者5正常人群6不受β受体阻滞剂的影响7↑1MET→生成率↑12%8进行运动试验的男性研究对象的

运动能力与死亡率结论（男性）运动能力是比其他已确定心血管危险因子更强有力的死亡预测因子NEngljMed2002；346：793-801运动处方运动方式运动量（强度、时间、频率）注意事项运动强度确定方式

—注意达一定的阈值最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量动试验：最高强度指标×安全系数单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。氧阈方式单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。代谢当量（METs梅脱）单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。年龄预计方式单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。靶心率法单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。主观劳累计分方式概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率可达最佳训练效果，同时运动的危险最低安全：强度＞AT→

←改善心肺功能：接近AT—明显改善，无不适感

＜AT—无效＞AT—有害方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）血乳酸↑儿茶酚胺↑

血K+↓运动性猝死无氧阈值（AT）代谢当量概念：1MET=每公斤体重、每分钟3.5ml的摄氧量安静坐位代谢水平的倍数用途：确定运动强度评定康复心脏功能水平评定日常生活活动能力特点：不受β受体阻滞的影响运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系年龄预计方式靶心率（次/分）=170（180）-年龄（岁）例：50岁，身体好，平常有一定运动靶心率（次/分）=180-50=130脉搏计数（测停止运动头5-10秒的脉搏）心率表：运动总时间、目标心率运动时间能量消耗（热卡）、报警系统靶心率法运动心率增加〈10次/分，次日增加运动量01运动心率增加20次/分，保持同一级别运动量02运动心率增加〉20次/分或出现不良反应03—退回到前一段运动或停止运动训练04安静时心率+20次/分自觉劳累分级—博格（Borg）分极表01单击此处添加小标题在12-16级的范围内运动02单击此处添加小标题相当于最大氧耗70%（AT附近）Borg记分

自我理解的用力程度

678

非常非常轻910

很轻1112

轻1314

有点用力1516

用力1718

很用力1920

非常非常用力对自我理解的用力程度进行评估的Borg记分表谈话运动水平202X运动时谈话无明显气促—运动量适宜运动中能唱歌—运动量不足运动时间每次运动总时间：45-60分钟准备活动：15-20分训练活动：20-30分结束活动：5-10分运动频率与效果频率：3-5次/周（〉5次不继续提高训练效果）（一次运动训练效果可持续24-48小时）特点（以治疗高脂血症为例）起效慢：6-8周才显效维持时间短：停训4天血脂恢复从前（可逆效应）坚持不懈、终生治疗运动注意事项医务人员咨询与指导，必要时监护下进行理解个人的限制小量开始，逐渐增量（循序渐进）选择适当的运动，避免竞技性运动只在感觉良好时运动定期检查和修正运动处方，避免过度训练警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或下颌）无力、气短、骨关节不适运动注意事项（续）（宽松、舒适、透气的衣服，运动鞋）穿戴适当的衣鞋单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。饭后不做剧烈运动（饭后1-2小时）（天气炎热—减少运动量、补充水分；天寒—保暖）根据季节调节运动单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。当心上坡（上坡减速）（运动后心率恢复，汗已擦干，再行温水淋浴）运动后不宜马上洗冷水浴或热水浴运动量适宜主要标志01单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话02单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。运动结束，心率在休息后5-10分钟恢复03单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好04（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）无持续的疲劳感或其他不适感运动量过大的标志运动结束后心率在休息10-20分钟不恢复出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳运动后身体无发热感、无汗运动量不足的标志心率无变化或在2分钟内迅速恢复PART01心脏康复的安全性危险性分层理论（临床、分级运动试验）低危患者：无需ECG监测中危患者：间断性ECG监测高危患者：连续性ECG监测重要危险因素(与运动有关)年龄、心脏病病情、运动强度运动降低心血管病的危险因素消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动调节血脂：↑高密度脂蛋白胆固醇↓低密度脂蛋白胆固醇↓甘油三酯降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓体重改善高血糖及糖耐量异常改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性↑、血小板粘滞↓)缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示：

25%体力最强的人平均心率112次分

25%体力最差的人平均心率156次分

体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍增加体力活动减少冠心病事件的机制01增高HDL-C02减轻胰岛素抵抗03减轻体重04降低血压二级预防—糖尿病干预

冠心病是糖尿病的重要并发症糖尿病患者冠心病危险增加的机制添加标题01单击此处添加小标题血压高03单击此处添加小标题胰岛素抵抗05单击此处添加小标题血脂代谢异常02单击此处添加小标题肥胖04二级预防—高血压干预高血压与冠心病的发病率直接相关临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%。高血压作为冠心病危险因素的机制心脏负荷增加易合并其他危险因素血管内皮功能损害血管张力小家族史、年龄、性别不可调整的易患因素纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格其他易患因素药物治疗在二级预防中的作用阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值阿斯匹林的临床应用在二级预防的地位稳固、肯定副作用小，价格低廉主要副作用：粒细胞减少、出血剂量50mg-300mg/日大剂量可引起严重副作用ß-肾上腺素能受体阻断剂在冠心病心肌梗塞二级预防的应用第一章节ß-受体阻滞剂在心血管病临床应用已达40年，在治疗心绞痛、高血压、某些心率失常等效果肯定，是最常用心血管药物之一。

早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已经证实心肌梗塞后长期口服ß-肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可使再梗塞↓27%，总死亡率↓20-25%。GoteboryMetoprololTrial（GMT）

1981年，1395例AMI病人，随机双盲，安慰对照，随访时间3月。治疗组倍他乐克200mg-100mg/日。国际心梗存活研究（ISIS-Ⅰ）1986年，随机双盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mgiv，然后口服100mg/日，持续7天，平均随访20个月。早期死亡减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并发症减少logoß-阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效多个临床试验经分析结果住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗塞率等积极有效。出院后心肌梗塞二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗塞发生率。ß-阻滞剂N=10452对照组N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）↓23%再梗塞发生率549（5.7%）693（7.5%）↓26%26项研究综合分析p＜0.0001心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，持续一年左右，显示可显著降低死亡率和心功能不全恶化。MERIT-HF临床试验

ß-受体阻滞剂（倍他乐克）治疗心梗后并发心衰病人的临床疗效MI后并发心衰持续三个月以上心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级（NYHA分类）LVEF＜40%病人接利尿剂及ACEI制剂治疗研究方案：随机、双盲、安慰、对照治疗药物：倍他乐克从12.5mg/日开始，逐渐增加至200mg/日随访2.4年倍他乐克N=1990对照组N=2001RR总死亡率145（7.2%）217（11.0%）↓34%猝死79（4.0%）132（6.6%）↓41%MERIT-HF试验结果ß-阻滞剂对照组P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS严重低血压3.9%315/80372.7%212/7990＜0.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N两组不良反应比较ß-阻滞剂治疗心肌梗塞的作用机理缩小梗塞面积，防止再梗、心脏破裂。心肌耗氧量↓、血压↓、冠脉血流↑、心肌收缩力↓抗心律失常及镇痛。交感神经活性↓、VF阈值↑减少心肌氧耗，改善心脏功能。交感神经活性↓、儿茶酚胺↓、心率减慢、收缩力↓、心室壁张力↓、舒张期灌注↑临床上较理想指征病人心绞痛发作与体力活动相关伴高血压心率快梗死后心绞痛紧张焦虑状态快速型心律失常ß-阻滞剂的禁忌症支气管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能严重减退、抑郁症、缓慢性心律失常、周围血管疾病、低血压从小剂量开始尤其HF病人应个体化应熟记ß-阻滞剂的副作用及禁忌症长期应用ß-阻滞剂不应突然停药ß-阻滞剂的临床应用（1）ß-阻滞剂的临床应用（2）肾功能不全者选用亲脂性ß-阻滞剂，如倍他乐克肝功能不全者选用亲水性ß-阻滞剂，如氨酰心安肺部疾患者选用心脏选择性ß-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状各种ß-阻滞剂无明显差别年龄CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他乐克n=448657312.18.390.5478.113.5不同ß-阻滞剂对心梗死亡影响调脂药物在冠心病二级预防中作用血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病学调查和基础研究已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的作用。待续……近几年流行病学调查和大系列临床试验表明心梗病人中50%TC↑TC增高的心梗病人的再梗塞发生率、冠心病死亡率、总死亡率危险性比低TC水平心梗病人分别高25%、17%和14%积极调脂治疗可明显使冠心病事件减少TC减低10%，可使冠心病死亡率减少15%（p＜0.001），总死亡率减少11%（p＜0.001）LDL-C是主要的靶目标他汀类对心血管作用效果01重要他汀类临床试验设计014S研究结果PART1WOSCOPS研究CARE研究PART1LIPTD研究PART1调脂药物对冠心病心肌梗塞

二级预防的作用机制调整血脂的直接作用：HDL↑LDL-C↓改善血管内皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性稳定斑块作用：缩小内脂核，加固纤维帽抑制平滑肌细胞增长和迁移危险分层LDL-C目标值启用TLC考虑药物治疗高度危险<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#冠心病或其等危症可选:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危险>20%)考虑药物选用)中度高危<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危险因子可选:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危险10-20%)考虑药物选用)中度危险<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危险因子(10年危险<10%)低度危险<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL: