手术安全核查、部位标记、物品清点、安全用药管理、患者交接制度

PAGEPAGE10手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的病房护士，手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在手术患者出病房前，麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）出病房前：由病房护士根据病历、医嘱，到床旁与患者及家属进行沟通确认，核对腕带身份标识，核对手术部位及标识。并与手术室护工的手术病人转运本核对（科室，床号，住院号，姓名，年龄，性别，手术名称），确认无误后签字，认真填写手术转运交接单（注意术中用药，管道情况，皮肤情况等内容）。（二）麻醉实施前：三方按照《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（三）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（四）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。手术室护士并填写手术转运交接单。（五）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术部位标记制度一、目的：确保手术部位标记工作有据可依，提升工作品质。二、权责：1、主刀或一助医生在病人手术部位皮肤做标记，特别是有左右区别的手术部位。2、手术室护士：确认手术部位。3、麻醉人员：再次确认手术部位。三、标记时间：1、急诊：由外科主刀或一助医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。2、住院：手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同意后做标记。四、标记原则：1、手术部位的标记应尽可能在清醒的状态下进行，并征求病人的同意。当病人拒绝手术部位的标记时，医生应考虑采用书面的手术部位确认方式。2、凡涉及有双侧（有左右侧之分的肢体、器官、部位等）、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，对手术侧或部位均需做手术部位标记。五、标记方式：1、手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明为“左”、“右”侧。2、患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4-5cm处，以空心圆标示且注明为“左”、“右”侧。3、无法标示手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术部位旁边。六、手术部位辨识及标记说明：1、医师确认病人之手术部位后，以不掉色油性记号笔标记。2、病区护士在病人送手术室前核对标记，标记有疑问时，联络医生，完成手术部位标记。3、病人送至手术室护理站，护理站工作人员确认手术部位：=1\*GB3①意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。=2\*GB3②未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。=3\*GB3③标记有疑问时，联络医师至手术室等候区，完成手术部位标记。4、手术室巡回护士再次确认手术部位：5、医师划刀前，手术医师、麻醉人员、手术护理人员一起再次确认手术部位。七、注意事项：手术标记采用不掉色的油性记号笔。八、使用单位：各手术科室、麻醉科、手术室等。手术物品清点制度1、手术开始前的登记（1）洗手护士整理器械桌时，按次序清点器械、缝针、纱布、纱垫。（2）清点时洗手护土与巡回护士共同清点，在登记本上清点1项登记1项。（3）清点全部完毕，洗手护士核对登记数字准确后开始手术2、术中管理（1）手术开始时，不管是否须清点数字的手术，均要把地盆及手术间的纱布、棉球、纱垫—类的清点物品清理干净，收出手术间。（2）手术台上已清点的纱布、纱垫一律不得剪开使用。（3）台上用过的纱球、棉片、小敷料等应放于台上，不得投人地盆内。（4）术中送冷冻切片病理检查用纱布，交巡回护士处理，并当即登记。（5）手术开始未清点数字，术中因各种原因扩大手术范围者，要及时清点物品，并按规定清点、核对、登记。（6）凡术中增加清点范围内的物品，必须由巡回护士给予增加并由洗手、巡回护士共同清点，登记后洗手护士要核对所登数字。（7）术中纱布要按5块或10块计数拿到托盘上。（8）术中用过的纱布放在碗内，按5块计数，投至盆内。（9）洗手护士要提醒医生共同记住伤口内放置的纱布、纱垫的数目。(10)洗手和巡回护士在手术的始终，均要注意观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。(11)注意监督医生不能向地下丢纱布、纱垫等，已丢下的巡回护士要及时收起。(12)术中用纱布较多时(一般30块以上)，巡回护士要及时清点，按10块1束整理好。(13)手术用的缝针用后要及时别在针板上，不得放在他处，断针要保存完整。3、关闭体腔前的清点（1）清点时主刀、洗手、巡回护士同时清点，清点1项巡回护士登记1项器械、缝针等，最后清点纱布、纱垫。（2）清点台下物品时，洗手护士必须与巡回护士同时清点。先清点台上，后台下次序。（3）清点完毕，巡回护士与洗手护士核对登记数字，并记录清点时间。对数后告知医生，方可关闭伤口。（4）清点数字不对时，不得关闭伤口。如确实找不到，要向上级汇报，决定处理方案。手术病人术前、术后交接制度1.决定手术的患者，要及时送手术通知单，由专职人员认真填写手术患者，接单内容，项目必须详细、齐全。2.执行手术患者的访视制度，术前一日由该手术巡回护士根据手术通知单认真填写术前访视单，内容包括手术患者科室姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称等内容，携带该访视单到病房对患者进行术前访视并让患者签字。3.手术病人在手术前一日必须备有足够的押金，以免漏费，特殊情况上报医务部或总值班员。4、手术病人在进手术室之前就开始建立特护记录，将病人离开病房时的病情，主要用药、输液、下胃管、尿管等术前准备情况作一详细记录，待病人术后回病房紧接着继续记录。5、手术室护士进病房接病人时，由护士长或主班护士及特护护士，同时到床头交接，共同搬病人至推车上。6、如是危重手术病人，术后回病房时需要病区护士协助时，病区接到手术室电话通知后，由有关护士备好氧气袋等必要物品。7.执行病人转运制度：强调术前肌注镇静剂的病人，必须用平车规范接送；对躁动、意识不清的病人，接送过程中加护栏，避免病人肢体伸出栏杆外，必要时加约束带，且护士不得离开病人。运送病人的担架车、滑轮床要设专人定期检查维护，每次使用之前都要检查其性能及安全性，以确保病人运送途中的安全I运送途中各管道要妥善固定在醒目位置，以便能随时观察处理．8、交接内容：⑴、按规定接清麻醉清醒情况及注意事项。⑵、接清患者手术情况、部位、病情等注意事项。⑶、接清各种引流管的名称、放置部位、注意事项⑷、液体的名称、浓度、液量、开始输入的时间，必须有输液条。注：一般情况下，手术完毕只带保留液送回病房，特殊用药、用血等，应在手术病历医嘱上注明是否继续输完，接班医护应详细接清，按医嘱执行。如带回的液体是病区的术前持续用药应立即停输，执行术后医嘱。⑸、处理医嘱后应立即通知有关护士执行术后医嘱。⑹、按规定记好特护记录，护士长负责定出护理计划、措施，并指导实施。9.手术患者入室后接患者的护士与巡回护士根据病历，患者腕带和询问患者再次进行核对科室、姓名、手术名称、手术部位及相关物品，交接并确定，核对无误后由患者签字确认。登记表术中由巡回护士保管。10、手术医生洗手前再次与巡回护士、麻醉医生三方共同核对无误后并在交接记录单上签字确认。11、术后将病人安全送至病房，由巡回护士将登记表内容进一步完善，填写术后栏内容并签字，携带相关物品与工勤人员将患者送回病房，与病房护士交接患者手术部位、皮肤、引流管、术中情况，以及清点相关物品，病房护士核实后，在登记表上签字。由巡回护士将登记表带回手术室，统一保管。勉填写的内容与方法填写时必须用蓝墨钢笔或圆珠笔书写，笔迹清楚，不涂改，填写内容应完整、真实，特殊情况可在其他栏内补充说明，要求均由获得医疗机构合法执业人员填写、签字，对交接双方无异议的交接登记表，由手术室妥善保管半年以上，以备查阅；对交接有异议要确定清楚异议事项，妥善处理好后，将登记表保管1年以上，以备查阅。12、麻醉情况交接制度患者由于麻醉、手术的刺激及药物的作用，往往出现一些意想不到的问题，如呼吸、心率、血骶的变化及辅助用药时出现异常的兴奋或抑制等。为预防麻醉术后意外及并发症的发生，我们规范了麻醉帅与病房护