排污沟工程模板安装报验申请表

模板安装报验申请表

工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:01

致：贵州百盛监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了鱼芽社区海狮路口~廖长生家过车路段包管用C15

混凝土的模板安装工作,经自检合格,现报上该工程报验申请表,请予以审

查和验收。

附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。

项目经理

承包单位（章）

日期

年月日

审查意见：

项目监理机构：（公章）总/专业监理工程师：

日期：年月日

模板安装工程检验批质量验收记录表

GB50204-2015

（I）

010601=

020101

单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程

分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区海狮路口〜廖长生家

施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松

施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2015

监理（建设）单

施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录

验收记录

主

符合要求

控1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条

项

符合要求

目2避免隔离剂沾污第4.2.2条

1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求

2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条

3模板起拱高度第4.2.5条

预埋钢板中心线位置.3

预埋预埋管、预留孔中心线位置（mm）3

件、中心线位置（mm）5

插筋

预留外露长度（mm）+10,0

4

孔洞中心线位置（mm）2

预埋螺栓

允许外露长度（mm）+10,0

般

偏差中心线位置（mm）10

项预留洞

尺寸（mm）+10,0

目

轴线位置（mm）53245321423

底模上表面标高（mm）±5

模板截面内部尺寸基础±109867895786

安装（mm）柱、墙、梁+4,-5

5

允许层高垂直度不大于5m6

偏差（mm）大于5m8

相邻两板表面高低差（mm）2

表面平整度（mm）55234524354

专业工长（施工员）施工方任组长

施工单位检查评定结果主控项目全部合格,一般项目满足规范要求

项目专业质量检查员：年月日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：年月日

模板安装报验申请表

工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:02

致：贵州百盛监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了鱼芽社区黔诚保养场过车路段包管用C15混凝土

的模板安装工作,经自检合格,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验

收。

附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。

项目经理

承包单位（章）

日期

年月日

审查意见：

项目监理机构：（公章）总/专业监理工程师：

日期：年月日

模板安装工程检验批质量验收记录表

GB50204-2015

（I）

010601

020101

单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程

分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区黔诚保养场

施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松

施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2015

监理（建设）单

施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录

位验收记录

主

符合要求

控1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条

项

符合要求

目2避免隔离剂沾污第4.2.2条

1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求

2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条

3模板起拱高度第4.2.5条

预埋钢板中心线位置（rrm）3

预埋预埋管、预留孔中心线位置（mm）3

件、中心线位置（mm）5

插筋

预留外露长度（mm）+10,0

4

孔洞中心线位置（mm）2

预埋螺栓

允许外露长度（mm）+10,0

般

偏差中心线位置（mm）10

项预留洞

尺寸（mm；+10,0

目

轴线位置（mm）53245321423

底模上表面标高（mm）±5

模板截面内部尺寸基础±109867895786

安装（mm）柱、墙、梁+4,-5

5

允许层高垂直度不大于5m6

偏差（mm）大于5m8

相邻两板表面高低差（mm）2

表面平整度（mm）55234524354

专业工长（施工员）施工工任组长

施工单位检查评定结果主控项目全部合格,一般项目满足规范要求

项目专业质量检查员：年月日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：年月日

模板安装报验申请表

工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:03

致：贵州百盛监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了鱼芽社区李友财〜冯定勇家过车路段包管用C15

混凝土的模板安装工作,经自检合格,现报上该工程报验申请表,请予以审

查和验收。

附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。

项目经理

承包单位（章）

日期

年月日

审查意见：

项目监理机构：（公章）总/专业监理工程师：

日期：年月日

模板安装工程检验批质量验收记录表

GB50204.2015

（I）

010601□匚

020101厂厂

单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程

分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区李友财〜冯定勇家

施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松

施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》GB5O2O4-2O15

监理（建设）单

施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录

位验收记录

主

符合要求

控1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条

项

符合要求

目2避免隔离剂沾污第4.2.2条

1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求

2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条

3模板起拱高度第4.2.5条

预埋钢板中心线位置（mm）3

预埋预埋管、预留孔中心线位置（mm）3

件、中心线位置（mm）5

插筋

预留外露长度（mm）+10,0

4

孔洞中心线位置（mm）2

预埋螺栓

允许外露长度（mm）+10,0

般

偏差中心线位置（mm）10

项预留洞

尺寸（mm；+10,0

目

轴线位置（mm）53245321423

底模上表面标高（mm）±5

模板截面内部尺寸基础±109867895786

‘安装（mm）柱、墙、梁+4,-5

5

允许层高垂直度不大于5m6

偏差（mm）大于5m8

相邻两板表面高低差（mm）2

表面平整度（mm）55234524354

专业工长（施工员）施工E任组长

施工单位检查评定结果主控项目全部合格,一般项目满足规范要求

项目专业质量检杳员：年月日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：年月日

模板安装报验申请表

工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:04

致：贵州百盛监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了鱼芽社区李明富“丰永林家过车路段包管用C15

混凝土的模板安装工作,经自检合格,现报上该工程报验申请表,请予以审

查和验收。

附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。

项目经理

承包单位（章）

日期

年月日

审查意见：

项目监理机构：（公章）总/专业监理工程师：

日期：年月日

模板安装工程检验批质量验收记录表

GB50204.2015

（I）

010601□匚

020101nr

单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程

分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区李明富〜丰永林家

施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松

施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》GB5O2O4-2O15

监理（建设）单

施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录

位验收记录

主

符合要求

控1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条

项

符合要求

目2避免隔离剂沾污第4.2.2条

1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求

2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条

3模板起拱高度第4.2.5条

预埋钢板中心线位置（mm）3

预埋预埋管、预留孔中心线位置（mm）3

件、中心线位置（mm）5

插筋

预留外露长度（mm）+10,0

4

孔洞中心线位置（mm）2

预埋螺栓

允许外露长度（mm）+10,0

般

偏差中心线位置（mm）10

项预留洞

尺寸（mm；+10,0

目

轴线位置（mm）53245321423

底模上表面标高（mm）±5

模板截面内部尺寸基础±109867895786

'安装（mm）柱、墙、梁+4,-5

5

允许层高垂直度不大于5m6

偏差（mm）大于5m8

相邻两板表面高低差（mm）2

表面平整度（mm）55234524354

施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工壬任组长

主控项目全部合格,一般项目满足规范要求

项目专业质量检查员：年月日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：年月日

模板安装报验申请表

工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:05

致：贵州百盛监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了鱼芽社区王定财家〜金竹酒家过车路段包管用C15

混凝土的模板安装工作,经自检合格,现报上该工程报验申请表,请予以审

查和验收。

附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。

项目经理

承包单位（章）

日期

年月日

审查意见：

项目监理机构：（公章）总/专业监理工程师：

日期：年月日

模板安装工程检验批质量验收记录表

GB50204-2015

（I）

010601

020101

单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程

分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区王定财到金竹酒家

施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松

施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2015

监理健设）单

施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录

位验收记录

主

控1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求

项

目2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求

1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求

2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条

3模板起拱高度第4.2.5条

预埋钢板中心线位置（mm）3

预埋预埋管、预留孔中心线位置（mm）3

件、中心线位置（mm）5

插筋

预留外露长度（mm）+10,0

4

孔洞中心线位置（mm）2

般预埋螺栓

允许外露长度（mm）+10,0

项

偏差中心线位置（mm）10

目预留洞

尺寸（mm；+10,0

轴线位置（mm）53245321423

模板底模上表面标高（mm）±5

安装截面内部尺寸基础±109867895786

5

允许（mm）柱、墙、梁+4,-5

偏差层高垂直度不大于5m6

（mm）大于5m8

相邻两板表面高低差（mm）2

表面平整度（mm）55234524354

专业工长（施工员）施工I任组长

施工单位检查评定结果主控项目全部合格,一般项目满足规范要求

项目专业质量检查员：年月日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：年月日

模板安装报验申请表

工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:06

致：贵州百盛监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了鱼芽社区牟家坟〜檬子树过车路段包管用C15混

凝土的模板安装工作,经自检合格,现报上该工程报验牢请表,请予以审查

和验收。

附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。

项目经理

承包单位（章）

日期

年月日

审查意见：

项目监理机构：（公章）总/专业监理工程师：

日期：年月日

模板安装工程检验批质量验收记录表

GB50204-2015

（I）

010601□匚

020101nr

单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏改造工程

分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区牟家坟〜檬子树

施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松

施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2015

监理健设）单

施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录

位验收记录

1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求

2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求

1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求

2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条

3模板起拱高度第4.2.5条

预埋钢板中心线位置（mm）3

预埋预埋管、预留孔中心线位置（mm）3

件、中心线位置（mm）5

插筋

一预留外露长度（mm）+10,0

4

般孔洞中心线位置（mm）2

预埋螺栓

项允许外露长度（mm）+10,0

目偏差中心线位置（mm）10

预留洞

尺寸(mm)+10,0

轴线位置（mm）53245321423

模板

底模上表面标高（mm）±5

安装

5截面内部尺寸基础±109867895786

允许

(mm)柱、墙、梁+4,-5

偏差

层高垂直度不大于5m6

(mm)大于5m8

相邻两板表面高低差（mm）2

表面平整度（mm）55234524354

专业工长（施工员）施工方任组长

施工单位检查评定结果主控项目全部合格,一般项目满足规范要求

项目专业质量检查员：年月日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：年月日

模板安装报验申请表

工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:07

致：贵州百盛监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了鱼芽社区啤酒厂过车路段包管用C15混凝土的模

板安装工作,经自检合格,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。

附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。

项目经理

承包单位（章）

日期

年月日

审查意见：

项目监理机构：（公章）总/专业监理工程师：

日期：年月日

模板安装工程检验批质量睑收记录表

GB50204-2015

（I）

010601

=

020101

单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程

分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区啤酒厂

施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松

施工执行标H用名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2015

监理（建设津

施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录

位验收记录

1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求

符合要求

2避免隔离剂沾污第4.2.2条

1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求

2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条

3模板起拱高度第4.2.5条

预埋钢板中心线位置（rr.m）3

预埋预埋管、预留孔中心线位置（mm）3

件、中心线位置（mm）5

般插筋

预留外露长度（mm）+10,0

项4

孔洞中心线位置（mm）2

预埋螺栓

允许外露长度（mm）+10,0

偏差中心线位置（mm）10

预留洞

尺寸（mm）+10,0

模板轴线位置（mm）53245321423

5

安装底模上表面标高（mm）±5

允许截面内部尺寸基础±109867895786

偏差（mm）柱、墙、梁+4,-5

层高垂直度不大于5m6

（mm）大于5m8

相邻两板表面高低差（mm）2

表面平整度（mm）55234524354

专业工长（施工员）施工再任组长

施工单位检查评定结果主控项目全部合格,一般项目满足规范要求

项目专业质量检查员：年月日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：年月日

模板安装报验申请表

工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程编号:08

致：贵州百盛监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了泥桥社区高桥法院后过车路段包管用C15混凝土

的模板安装工作,经自检合格,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验

收。

附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。

项目经理

承包单位（章）

日期

年月日

审查意见：

项目监理机构：（公章）总/专业监理工程师：

日期：年月日

模板安装工程检验批质量验收记录表

GB50204-2015

（I）

010601□□

020101□口

单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程

分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位泥桥社区高桥法院后

施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松

施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-20I5

监理（建设）单

施工质量验收规范的规定施工单位检杳评定记录

位验收id录

主

控1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求

项

目符合要求

2避免隔离剂沾污第4.2.2条

1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求

2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条

3模板起拱高度第4.2.5条

预埋钢板中心线位置（mm）3

预埋

般预埋管、预留孔中心线位置（mm）3

件、

项中心线位置（mm）5

预留插筋

目4外露长度（mm）+10,0

孔洞

中心线位置（mm）2

允许预埋螺栓