心律失常的非药物治疗进展

心律失常的非药物治疗进展

河南省人民医院心内科赵永辉

20世纪，心律失常的研究成就举世瞩目。以临床电生理检查和经导管射频消融为突出标志，多种心律失常的机制得以阐明和确认，并获得根治，突破了心血管内科无真正根治措施的历史记录。心律失常的非药物治疗进展

心律失常的非药物治疗进展

心房颤动的非药物治疗随着较简单的心律失常得以根治，房颤重新成为研究的热点之一，是新世纪亟待攻克的领域之一。目前对房颤机制的认识突破了“多发小折返”学说的“一言堂”。其机理主要有两种（1）多子波心房内析返；（2）单源异位激动（局灶性房颤）。心房颤动的非药物治疗单源异位激动：包括局灶触发(focaltrigger)，局灶驱动(focaldriver)引起的房颤，阵发房颤大部分为局灶性。当房颤时间延长(48hor72h)时，心房电生理发生重构(电位↓不应期↓传导速度↓)，致房颤更易持续。心房颤动的非药物治疗早期电重构是离子通道适应心房率加快的电生理现象容量逆传。到后期出现解剖学重构，而演变为不易逆转的病理现象。

心房颤动的非药物治疗局灶触发房颤：采取标测房早行点状消融，能够达到根治，触发房颤的房早大多起源于肺静脉，其它部位还有终末嵴、房间隔、冠状窦口等，这类房早比未触发房颤的房早明显提前(300ms±26ms)。心房颤动的非药物治疗局灶驱动的房颤：采用标测房速或房扑方法，行点或线状消融，可达到根治。这类房颤在临床上大多表现为难治阵发性房颤。心房颤动的非药物治疗存在问题消融终点很难判定，因这类房颤本身为阵发性的，故用房颤消失来定终点不可靠。与房颤相关的房早不易判定。成功率20%～40%（过去60%～80%），复发率高（23%～50%）。心房颤动的非药物治疗房间传导阻滞（Bachman束阻滞）伴发的房颤：ECG特点（1）P波时限≥120ms（2）P波切迹双峰（峰距>40ms）（3）心内电图，右房到左房传导时间≥100ms。心房颤动的非药物治疗机理：左右心房电活动的不同步，致P波离散度增大，当有房早时，心房除极复极的非均质性更为明显而引发房颤。心房颤动的非药物治疗心房颤动的非药物治疗临床特点：（1）发作频繁，部分可持续；（2）常以房扑房颤形式发作；（3）常并发SSS，提示心房的病变弥散（4）药物治疗效果不佳，IaIc类药甚至可加重发作心房颤动的非药物治疗需注意的二个问题：1.年龄过高、心房过大、P波过宽、P或f波振幅过低提示心房纤维化病变较重，不易进行同步心房起搏治疗。2.在双房同步起搏时应注意选择具有DDTA功能的双腔起搏器（ela产品）。心房颤动的非药物治疗迷走神经性房颤临床特点：1.男性中年多见，常为特发或弧立性房颤，发作渐频繁但很少演变为持续房颤。2.发作多在夜间或休息时，很少或从不发生在活动或情绪激动时。心房颤动的非药物治疗3.房颤发作与进食相关，尤其晚餐后，大多与进餐后的胃消化期相关，少数与进餐时的吞咽相关。4.房颤发作常在早晨终止，这时迷走神经张力↓交感兴奋↑。

机械或药物刺激或兴奋迷走神经可诱发房颤。心房颤动的非药物治疗ECG特点： 1.迷走神经张力↑，窦率↓，当↓到一定程度（多在60次/分↓）时，发作房颤，通常在发作前几分钟或十几分钟内有频发房早出现。心房颤动的非药物治疗2.常可见到房颤和Ⅰ型房扑交替出现。3.与SSS或慢快综合症不同，服用很强的抗心律失常药物后ECG也没有SSS的表现，且SSS很少发生房扑。心房颤动的非药物治疗心房颤动的非药物治疗心房起搏治疗迷走神经性房颤是永久起搏器治疗的一个新适应征。起搏模式AAI，当伴有房室功能不全可选DDD。要求起搏频率70～80次/分，治疗成功率85%，配合药物有更好的疗效。心房颤动的非药物治疗长短周期现象（long-circle-short-circle-phenomemon）或称二联律法则近年来临床和电生理资料发现，室性恶性心律失常，猝死以及房颤房扑的发生与长短周期现象相关。进而有人估计一半以上的心源性猝死与该现象有关。心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展长短周期现象指，某些期前收缩（房性或室性）容易出现在长的心动周期后，这些早搏较长的代偿间歇又易于下一个期前收缩出现，如此反复。资料表明，某些多形室速，室颤以及房扑、房颤的发生与此现象密切相关。心律失常的非药物治疗进展机制仍不十分清楚，但大多学者认为，长周期将引起心肌不应期的延长，离散度↑，易于被短周期的期前收缩诱发折返性心动过速。心律失常的非药物治疗进展

近来Herre等提出：心动周期（R-R间期）延长时，血液动力学也同样出现“长间歇”致血压↓，而增加交感神经活性，后者又促进了心律失常的诱发。心律失常的非药物治疗进展造成心电周期较长的原因很多：显著窦缓、窦不齐，房颤的长R-R间期，窦房阻滞，AVB、原发早搏引起的代偿间期等，这些原因决定了用药治疗长短周期现象的难度。心律失常的非药物治疗进展治疗：近年来在治疗上采用较快频率的起搏治疗来预防恶性室性心律失常伴发的反复晕厥和某些房扑、房颤的发生，取得了非常好的疗效。室性心律失常的非药物治疗频发顽固室性早搏频发顽固性室性早搏指室性早搏频发，有时形成二联、连发甚至短阵室速，药物治疗效果不佳，或不能耐受药物治疗。大多起源于心室流出道。室性心律失常的非药物治疗当室早呈LBBB，QRSⅡⅢaF直立时，起源于右室流出道，且多在右室流出道的间隔部。左室流出道的室早呈RBBB图形，临床上大多不能发现器质性心脏病的证据。室性心律失常的非药物治疗采用成熟的导管射频消融治疗来根治这类室早，恢复正常窦律具有重要的临床意义，文献报道，其成功率高（95%↑），并发症少，复发率低。室性心律失常的非药物治疗室性心律失常的非药物治疗恶性室性心律失常

指发生心脏猝死的危险性大，发作时临床上几乎都有血液动力学和体征的表现（如：晕厥、心功不全、低血压等），包括长QT综合征，Brugada综合征。室性心律失常的非药物治疗常见的有五种类型：1.心室率≥230bpm的持续单形室速；2.心室率逐渐加速的室速，或有蜕变为室扑、室颤趋势者；3.室速伴严重血液动力学障碍；4.多形室速；5.起始心律失常就是室扑和室颤（如原发室颤、Brugada综合征）。室性心律失常的非药物治疗CARTO系统为电解剖标测，即不仅呈现电活动，还可呈现心脏结构，但应用的仍是接触电极标测，需在心律恒定下标测。而器质性心脏病的室速通常血液动力学不稳定，很难在室速持续发作下标测。Ensite3000标测系统为非接触电极标测，只需单次心搏就可完成标测，而且呈三维等电势图彩色显示，可真实直观反映心内电极状况和心电活动情况。使医生能在最短时间内找到靶点，精确度<1mm。体外消融的优点是显而易见的，无需导管，无介入操作的痛苦和并发症，真正做到不麻醉、不开胸，适应范围扩大，且医患人员可免受X线照射之害。体外消融适合