误吸(护理技术规范)

误吸神经外科临床护理技术规范（基础篇）第二版概述误吸是指进食（或非进食）时，有数量不一的食物、口腔内分泌物或为食管返流物不是全部随着吞咽动作进入食管，而是进入声门以下气道。误吸可引起急性呼吸道梗阻和继发性肺炎。此外，误吸时酸性胃液刺激可引起支气管痉挛、肺间质水肿及肺透明膜病变，而出现呼吸困难或紫绀，称为Mendelson综合征。概述显性误吸是指误吸发生后，患者即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀、窒息等表现（已行气管切开术的患者从气管切开口处咳出胃内容物及食物也属显性误吸）。隐匿性误吸是指由于疾病、年龄或睡眠等原因，导致咳嗽反射通路受损或迟钝，在发生少量或微量误吸时，患者当时没有刺激性呛咳、气急等症状，但长期反复发生隐匿性误吸可导致慢性咳嗽、慢性复发性咽喉炎、慢性支气管炎、肺间质纤维化等病症。护理目标识别误吸高危人群，采取有效措施预防或减少误吸发生。护理重点步骤1．确定误吸高危人群。高龄，脑血管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放疗后及使用鼻饲患者。2．评估患者病情，特别要注意意识状态、咳嗽反射、呕吐反射及吞咽功能障碍患者，识别误吸风险的高危人群。

护理重点步骤

3．评估患者的吞咽状态和进食功能。可选择使用吞咽进食护理单或护理记录单记录高危评估和措施的实施；4．评估有误吸风险人群食物的种类、黏稠度、软硬度、颗粒大小，是否符合患者预防误吸的饮食要求。5．监测患者肺部状况，听诊肺部有无痰鸣音，有无气喘、气促。

护理重点步骤

6．确认气管插管或气管套管的气囊处于充气状态，压力宜维持在25~30cmH20。7．保证吸引装置处于备用状态。8．呼吸疾病患者需保持呼吸道通畅，进食前鼓励患者咳痰，宜吸氧15~30min以减轻患者喘息，避免进食时咳嗽。

护理重点步骤

9．正确进行鼻饲护理：(1)意识障碍患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷评分(Gtasgowcomascale，GCS)<9分患者以及老年患者鼻饲前宜翻身，并吸净呼吸道分泌物。(2)鼻饲前检查和确定胃管或鼻胃管的位置。适当时通过观察有无插入气道的症状和体征，检查抽吸物的颜色和（或）pH，x线检查等方法确认导管在胃内。适当延长鼻胃管置人长度，保证胃管末端达到胃幽门后。

护理重点步骤

(3)鼻饲前检查胃内残余量。每4h测定胃内残留量，胃内残余量>150mL，应延缓鼻饲；如胃内残余量≥200mL，暂停鼻饲。(4)鼻饲时患者应取半卧位，床头抬高300~450，避免在患者发生呕吐、腹胀、腹痛、胃潴留时进行鼻饲。(5)鼻饲后保持床头抬高30~

45min．不宜立即刺激咽喉部，如口腔护理、口腔检查、吸痰等操作。

护理重点步骤

10.加强对吞咽功能障碍患者的护理：(1)对自理能力缺陷的患者应协助其在床上或下床进食，尽可能保持900低头前倾的进食姿势（低头有利声门关闭）。(2)每次少量喂食，喂食者应掌握适宜的一口量。避免碎细的食物，尽量提供在吞咽前能成为团块状、平滑柔软、容易吞咽的食物。片剂药物可研碎后随食物服用。避免使用液体或流质食物。避开进食黏性大的年糕等食物，水分的摄人应尽量混在半流质的食物中给予，以减少误吸的可能。

护理重点步骤

(3)进食速度要慢，反复吞咽数次，确认口腔中没有残留食物后再进食第二口。(4)给瘫痪者喂食时，喂食者坐在患者的患侧，将食物喂在口腔的健侧，以便食物由健侧咽部进入食管。(5)颈椎、胸椎、腰椎损伤患者不宜抬高床头；需绝对卧床的患者应协助其侧卧或仰卧位，头偏向一侧。(6).进食过程中，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐、血氧饱和度的改变等。护理重点步骤

11．及时、正确处理误吸：(1)患者出现呛咳、呼吸困难时，应停止进食和鼻饲，降低上半身，将患者头偏向一侧，患者尽快咳出吸人物，协助拍背，并立即吸出口鼻腔及呼吸道的误吸物。(2)用负压或纤维支气管镜清除吸人物，必要时在纤维支气管镜下行肺泡灌洗术。(3)吸入纯氧或简易人工呼吸气囊通气，若呼吸停止，立即气管插管，插管后先不通气，立即吸引，再行机械通气。(4)误吸发生时，如无吸引装置，可采用哈姆立克Heimlich)急救法处理。12.清晰、准确做好记录。护理结局1．患者及家属能够识别和避免误吸的危险因素。2．患者及家属能遵从医务人员的教育和指导．采取预防误吸措施。3．患者未发生误吸及相关并发症。4．患者营养状况改善。

哈姆立克急救法

1．哈姆立克急救法常用于窒息的急救。其原理：利用冲击腹部—膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。这股带有冲击性、方向性的长驱直人于气管的气流，就能将堵住气管、喉部的食物硬块等异物驱除。哈姆立克急救法

2-救护方法。常采用站位法，即患者神志尚清醒能站立，救护人从背后抱住其腹部，一手握拳'将拇指一侧放在患者腹部（肚脐稍上）；另一手握住握拳之手，急速冲击性地、向内上方压迫其腹部，反复有节奏、有力地进行，以形成的气流把异物冲出。患者如陷入昏迷不能站立，则可取仰卧位。救护人两腿分开跪在患者大腿外侧地面上，双手叠放用手掌根顶住腹部（肚脐稍上），进行冲击性地、快速地、向前上方压迫，然后打开下颌，如异物已被冲出，迅速掏出清理。对幼小儿童的急救方法是，救护人取坐位，让儿童背靠坐在救护人的腿上，然后，救护人用双手示指和中指用力，向后上方挤压患儿的上腹部，压后