第八章消化系统疾病肝硬化讲义资料

消化系统疾病DepartmentofPathology■

HBsAg携带者及慢性肝炎患者肝组织内■

胞浆内充满嗜酸性物质、不透明，似毛玻璃样■

电镜HBsAg沉积于滑面内质网池内附：毛玻璃样肝细胞1㈡渗出(炎细胞浸润）■

部位■

成份小叶内、坏死区、汇管区淋巴细胞多

单核细胞多浆细胞

少

中性白细胞

少2⑴Kupffer细胞增生肥大■

部位肝血窦■

功能吞噬和调节免疫反应■增生

●表现

梭形或多角形，胞浆丰富，突出于窦壁或自壁上脱入窦内成游走的吞噬细胞。●意义？4间叶细胞组织细胞参与炎细胞浸润贮脂细胞肌纤维母细胞样细胞合成胶原纤维成纤维细胞增生肝纤维化和肝硬化参与⑵间叶细胞及成纤维细胞的增生5四、临床病理类型及特点■

分类■

各类型的病变特点6⑴普通型肝炎

急性

最常见

黄疸型

无黄疸型慢性

轻度中度重度

(2)重型肝炎

急性亚急性分类7普通型肝炎的病变特点比较8急性慢性变性

胞浆疏松化、气球样变坏死

点状坏死、嗜酸性小体渗出

炎细胞浸润

增生

肝细胞再生→完全修复

急性普通型肝炎最普遍轻微轻度9急性普通型肝炎变性最普遍坏死轻微

点←←←←状坏死嗜

酸

性→→→→→→→→→

小

体AcuteviralhepatitisHistologically,thedominantfeaturesare(1)relativelydiffuselivercellinjury,(2)spottyorisolatedlivercellnecrosis,(3)Kuffercellreactivechangesandinflammatorychangesand(4)livercellregenerationduringtherecoveryphase.10■男，25岁，肝区疼痛、纳差、厌油5天。■体查肝肋下2cm，表面光滑，有触痛。■化验SGPT增高，HBsAg、HBeAgHBcAb阳性。■问题解释其临床症状？预后？病例一肝细胞弥漫变性肝细胞体积增大肝脏肿大牵拉包膜肝区疼痛肝细胞坏死SGPTSGOT

纳差、厌油11

■

大多数在半年内可逐渐恢复

■

部分乙肝和丙肝病例，常需半年至1年才恢复

■

1%急性乙肝和50%急性丙肝将转变为慢性肝炎转归

12

慢性（普通型）肝炎病程持续在半年以上者

■轻度

偶见轻度—轻度轻度

■中度

中度特征性中度中度

■重度

重度大范围重度重度

坏死

增生碎片状坏死桥接坏死实质间质13

汇管区炎症明显

中度碎片状坏死重度碎片状坏死大范围桥接坏死中度、重度慢性肝炎病变比较思考：坏死区结局？临床上如何发现有此改变？14ChronichepatitisMorphologyAportalandperiportalinfiltrateoflymphocytes,plasmacells,etc.PicemealnecrosisandbridgingnecrosisProgressivereplacementofthesebridgesandperiportalnecroticcellsbyfibrosiswiththepossibleeventualdevelopmentofcirrhosis.15

汇管区炎症明显

中度碎片状坏死重度碎片状坏死大范围桥接坏死中度、重度慢性肝炎病变比较16重度慢性肝炎的病变发展重度碎片状坏死

大范围桥接坏死

网状纤维塌陷纤维间隔形成，分割肝小叶→肝硬化16病例分析男，22岁3年前急性肝炎入院，45天后肝功恢复正常出院。1年后反复出现厌油、纳差、乏力，休息后症状缓解。1周前症状加重入院。体查：面部和胸部有数个蜘蛛痣，双手掌发红，

肝肋下1cm，质稍硬，脾可触及。化验：

SGPT增高，白蛋白25g/L

，HBsAg阳性。1718病理诊断：重度慢性肝炎病例分析:重度慢性肝炎重度坏死大量纤维组织增生肝脏质硬SGPT

厌油纳差蛋白质合成↓白蛋白25g/L雌激素灭活↓蜘蛛痣，双手掌发红19

■

体积明显缩小，左叶为甚

■

重量减至600-800g

■

质地柔软，被膜皱缩

■

切面黄色或红褐色

■

急性黄/红色肝萎缩急性重型肝炎

大体20

女，30岁。纳差、厌油、肝区痛4天入院。入院：SGPT↑，HBsAg、HBeAgHBcAb,保肝治疗2天后病情突然加重，黄疸加深，皮肤点状出血，腹胀，

神志恍惚，呕血、便血。体检：皮肤巩膜重度黄染，下肢皮肤有淤斑。肝浊音界缩小，腹水征阳性。经输血和输液等治疗，疗效不佳。昏迷，于住院第5天死亡。病例分析21急性重型肝炎体积小、质软肝细胞大片坏死肝浊音界缩小

胆红素代谢障碍--肝细胞性黄疸合成蛋白质↓--低蛋白血症-腹水合成凝血因子↓--出血倾向解毒↓--肝性脑病（昏迷）

--肝肾综合征DIC22左叶亚急性重型肝炎■

肝细胞大片坏死、结节状再生（假小叶）■

炎细胞浸润■

小胆管增生大体镜下■不同程度缩小、被膜皱缩■黄绿色

亚急性黄色肝萎缩■发展成肝硬化23㈡各类型病毒性肝炎的特点慢普

轻度

中度++++++++++

重度+++++++++++++急普++++/-++/--急重亚急重+++++++++++

类型变质渗出增生变性坏死实质间质24五、临床与病理联系肝脏体积的改变变性为主→体积增大→牵拉包膜→痛坏死为主→体积减小25GPTGOTSGPTSGOT

胆红素代谢黄疸合成蛋白质A下降/G不变A/G倒置激素灭活

雌激素升高合成凝血因子

出血倾向DIC解毒

肝性脑病肝肾综合征肝功能异常正常肝功能病毒性肝炎26六、结局1.自(治)愈2.迁延不愈3.恶化急普→慢急重→亚急重普通型→重型中重度→亚急重→肝硬化、肝癌27■

肝功能衰竭、肝昏迷■消化道大出血、DIC■

急性肾功能衰竭原因七、死亡28病例病史：男，58岁。6年前有肝炎史，以后反复发作，近半年感消瘦、疲乏、消化不良。体检：皮肤、巩膜轻度黄染，面部和胸部见蜘蛛痣，肝掌，双侧乳房变大，腹水征(+)，腹壁浅V曲张。肝未触及，脾肿大。质稍硬。化验：SGPT增高，白蛋白24g/L。食管造影：食管下段V曲张。入院第15天因上消化道大出血死亡。1陈逸飞因患有长期肝病，顾静文说：“因为他太执著于工作，对他而言，工作高于一切。我劝过他，我说你这样下去身体肯定吃不消，他说没问题，感觉很好，从来没觉自己生了病。”4月11日，原计划陈逸飞在这天做肝移植手术，然而，过度劳累使他没能等到这一天的到来。他病情恶化的真正原因是，在原来肝病的基础上过度劳累而产生了一系列并发症，包括肝功能衰竭、消化道出血、门脉高压、凝血功能的异常等等。1.病理诊断？诊断依据？肝炎是如何发展成此病？2.解释面部和胸部见蜘蛛痣，肝掌，双侧乳房变大？3.解释消化不良、脾肿大、腹水和腹壁浅/食管V曲张？4.该病常见死亡原因？2著名导演画家陈逸飞●乙肝、丙肝是肝硬化主要病因。●乙肝后性肝硬化，如合并HCV感染、酒精性肝病、肥胖等易发展成肝癌。●30年间尸检--肝癌与肝硬化的伴发率高达84.6%。一、概述肝硬化Livercirrhosis

3概念病毒肝细胞变质实质和间质增生假小叶形成-肝硬化纤维分隔肝细胞再生结节改建4概念肝细胞弥漫变性坏死纤维组织增生肝细胞结节状再生多种原因反复交错进行肝小叶结构和血液循环途径改建肝脏变形变硬51病因病毒性肝炎性酒精性胆汁性分类隐源性62

形态分类小结节型大结节型大小结节混合型不全分隔型

1

病因7分类

小结节型大结节型及大小结节混合型1.肝表面的结节是如何形成的，镜下是何结构？2.触诊肝脏时的感觉，是否与病毒性肝炎一致？思考题81.

病因2.形态3.我国的综合分类→分类门脉性肝硬化坏死后性肝硬化胆汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化色素性肝硬化9门脉性肝硬化一、病因二、发病机制三、病变四、临床病理联系PortalCirrhosis10■病毒性肝炎：

国内多见，多为乙型和丙型■慢性酒精中毒：欧美国家多见，60%~70%■营养缺乏：缺乏胆碱或蛋氨酸→经脂肪肝发展为肝硬化■毒物中毒：砷、四氯化碳等破坏肝组织㈠病因11复习题：何谓桥接坏死和碎片状坏死？坏死区的结局？病变基础：㈡病变形成过程肝细胞弥漫变性坏死12㈡病变形成过程病变发展：肝细胞广泛坏死后—实质和间质增生间质增生：肝细胞再生：成纤维细胞和贮脂细胞→胶原纤维网状纤维塌陷融合→胶原纤维发展肝细胞结节状再生11㈡病变形成过程病变发展：实质和间质增生↑↑发展胶原纤维增生分割、包绕肝细胞再生结节，但肝小叶和血液循环未改建---肝纤维化12㈡病变形成过程病变发展：实质和间质增生↑↑↑胶原纤维增生分割、包绕、连接反复进行→肝小叶血液循环改建---假小叶形成发展13假小叶14㈡病变形成过程多种病因肝细胞弥漫变性坏死网状纤维塌陷融合成纤维细胞增生贮脂细胞肝小叶改建血循环改建反复进行肝硬化（假小叶）胶原纤维增生肝细胞结节状再生肝小叶分割、包绕、连接肝纤维化15假小叶正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。概念：意义：门脉性肝硬化的诊断依据16㈢病变--镜下①

正常肝小叶结构破坏--假小叶形成大小

不等形态

圆形或椭圆形中央V位置/数目

缺如偏位或两个以上汇管区

可包绕在假小叶内肝细胞索

排列紊乱胆汁淤积

细小胆管、假胆管增生17㈢病变--镜下①

正常肝小叶结构破坏--假小叶形成②

纤维间隔

较薄且均匀，少量LC和单核细胞浸润18假小叶--镜下特点大小、形态中央V位置/数目中央V位置、肝索胆汁淤积19薄而均匀的纤维间隔呈星芒状伸向周边肝组织内汇管区炎细胞浸润带纤维间隔--镜下特点20㈢病变—肉眼①早、中期体积正常或略增大，质地正常/稍硬21㈢病变—肉眼②晚期体积

缩小重量

减轻质地

变硬表面

颗粒或小结节状,大小相仿0.1-0.5cm被膜增厚切面

弥漫性圆形或类圆形结节纤维间隔

较薄且均匀22㈢病变—肉眼体积、重量、质地、被膜、纤维间隔

表面、切面：颗粒或小结节状,大小相仿0.1-0.5cm思考题：表切面所见结节，在镜下为什么结构？23小结肝细胞弥漫变性坏死实质和间质增生假小叶形成和肝内纤维组织增生肝功能不全肝内血液循环被改建门脉高压症24㈣临床与病理联系⑴标准<1.96kPa⑵机理

肝内血管系统破坏及结构改建■门脉高压症■肝功能不全251.门脉高压症形成的机制观察要点1.对比中央V和肝血窦，造成图2改变的主要原因？2.图2中央V和肝血窦狭窄对门V和肝A血入肝有何影响？图1：正常图2：肝硬化26门V肝A肝硬化时肝内血液循环变化示意图27⑵窦后性假小叶和肝实质纤维化压迫小叶下V←---门静脉血受阻↑⑶窦前性肝动脉血门静脉压↑肝A与门V间形成异常吻合支受阻-------------------→门静脉----1.门脉高压症形成的机制⑴窦性中央V和肝血窦闭塞/窦周纤维化28门V肝A肝硬化时肝内血液循环变化示意图27①

脾肿大：慢性淤血性②胃肠道淤血、水肿③腹水：肝硬化最突出的临床表现④侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值

2.门脉高压症表现29①门V高压门V系统的毛细血管流体静压升高②低蛋白血症←肝功能不全血浆胶体渗透压降低③醛固酮、抗利尿激素灭活减少←肝功能不全水、钠潴留腹水原因30舟状腹（漏出液？渗出液？）

31

门-体静脉间吻合

侧支循环形成32侧支循环形成

①食管下段V丛曲张

破裂大出血→常见死亡原因

②直肠V丛曲张

便血、贫血③脐周V丛曲张

“海蛇头”33侧支循环形成

34食管下段V丛曲张：

破裂大出血--常见死亡原因

侧支循环形成的表现

35②直肠V丛曲张

便血、贫血36③脐周V丛曲张：“海蛇头”37

⑴原因肝实质长期破坏⑵表现①

雌激素灭活功能下降表现

睾丸萎缩男子乳腺发育症蜘蛛状血管痣(体表小动脉扩张)

②

肝细胞性黄疸晚期

肝内胆管阻塞及肝细胞坏死③

出血倾向：凝血因子合成减少

④肝昏迷：

氨中毒、假性神经递质3.肝功能不全的表现38蜘蛛痣—雌激素灭活下降蜘蛛痣肝掌--手掌大、鱼际处发红←雌激素灭活↓⒈代偿相对稳定---可持续较长时间⒉恶化死亡⑴肝功能衰竭

⑵消化道大出血⑶肝癌及感染㈣结局39PostnecroticCirrhosis--亚急性重型肝炎发展坏死后性肝硬化40病变—与门脉性肝硬化比较坏死后性门脉性体积

缩小缩小重量减轻减轻质地变硬变硬表面

结节大小不等小结节,大小相仿被膜增厚增厚切面

结节大小不等圆形结节,大小相仿纤维间隔

较宽且不均匀较薄且均匀41对下列图片进行诊断意义：预后有所不同坏死后性的后果→病程短肝功能障碍明显癌变率高42PrimaryCarcinomaof

Liver原发性肝癌43

●肝细胞性肝癌最常见●胆管上皮癌●混合细胞性肝癌巨块型多结节型弥漫型早期中晚期----→1.起源2.组织学分类3.肉眼形态分类肝细胞、肝内胆管上皮细胞44⑴早期肝癌（小肝癌）

直径<3cm数目≤2个

形状

球形或分叶状

颜色

灰白

质地