济南市基本医疗保险参保人意外伤害住院申请医保报销承诺书居委会

济南市基本医疗保险参保人意外伤害住院申请医保报销承诺书居委会第一条甲方基本医疗保险参保人意外伤害住院申请医保报销承诺书一、甲方承诺事项a.甲方保证其本人为济南市基本医疗保险参保人，且在有效期内。b.甲方保证其住院治疗系因意外伤害所致，并非因疾病或其他原因。c.甲方保证提供的住院治疗相关资料真实、完整、准确，无任何虚假、伪造、篡改等行为。d.甲方保证在住院治疗期间，遵守医院各项规章制度，积极配合治疗。二、乙方责任a.乙方负责审核甲方提供的住院治疗相关资料，确保其真实、完整、准确。b.乙方负责按照济南市基本医疗保险相关政策，对甲方住院治疗费用进行报销。c.乙方负责在规定时间内将报销款项支付给甲方。三、协议期限及终止a.本协议自双方签字之日起生效，有效期为一年。①甲方提供的住院治疗相关资料存在虚假、伪造、篡改等行为；②甲方违反医院规章制度，造成不良后果；③甲方住院治疗费用不符合济南市基本医疗保险相关政策。第二条甲方义务一、甲方应按时缴纳基本医疗保险费用，确保医疗保险待遇的有效性。a.甲方应按照规定缴纳基本医疗保险费用，不得拖欠。b.甲方应关注医疗保险政策的变化，及时了解相关政策，确保自身权益。c.甲方应主动向乙方提供相关资料，以便乙方审核报销事宜。二、甲方应积极配合乙方的工作a.甲方应按照乙方要求，提供住院治疗相关资料，确保资料的真实性、完整性、准确性。b.甲方应积极配合乙方进行报销审核，及时解答乙方提出的问题。c.甲方应按照乙方要求，办理相关手续，确保报销工作的顺利进行。三、甲方应承担的违约责任a.如甲方违反本协议约定，乙方有权终止本协议，并要求甲方承担相应的违约责任。b.如甲方提供的住院治疗相关资料存在虚假、伪造、篡改等行为，甲方应承担相应的法律责任。c.如甲方违反医院规章制度，造成不良后果，甲方应承担相应的责任。第三条乙方责任一、乙方审核责任a.乙方应认真审核甲方提供的住院治疗相关资料，确保其真实、完整、准确。b.乙方应按照济南市基本医疗保险相关政策，对甲方住院治疗费用进行报销。c.乙方应在规定时间内将报销款项支付给甲方。二、乙方保密责任a.乙方应对甲方提供的住院治疗相关资料及个人信息进行保密，不得泄露给任何第三方。b.乙方应遵守国家有关保密法律法规，确保甲方信息安全。三、乙方违约责任a.如乙方违反本协议约定，甲方有权终止本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。b.如乙方泄露甲方提供的住院治疗相关资料及个人信息，乙方应承担相应的法律责任。第四条争议解决一、双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。二、如协商不成，任何一方均可向济南市医疗保险管理部门申请调解。三、如调解不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第五条保密条款一、本协议涉及的商业秘密、技术秘密、经营秘密等，双方均有保密义务。二、双方应采取必要措施，确保本协议涉及的秘密不被泄露给任何第三方。三、如一方违反保密义务，应承担相应的法律责任。第六条其他一、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。二、本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。甲方代表签字：__________乙方代