抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策

抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策第二军医大学长征医院上海缪晓辉www.medinfect.comwww.medinfect.com抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com医务人员专业知识结构的缺陷

基本概念不清：

抗感染药物的概念不清

使用剂量越大效果越好

耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用方面存在的问题抗感染药物的概念www.medinfect.com·抗微生物药物·抗感染药物·抗细菌药物·抗生素·化疗药物·抗菌素？

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使用剂量越大效果越好

耐药问题可以通过提高使用剂量解决

有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com医务人员专业知识结构的缺陷

基本概念不清：

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使用剂量越大效果越好

耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小

不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com医务人员专业知识结构的缺陷

盲目用药：

联合用药方面的盲目性用药

使用抗菌药物用药没有选择性

革兰阴、阳菌、厌氧菌不分

个体不分：年龄、身高体重、基础疾病

感染部位不分

感染的严重程度不分

长期“经验用药”，不作标本培养和耐药试验抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com医务人员专业知识结构的缺陷

盲目用药：

不知道或者不重视本科、本院、本地区细菌耐药情况药物说明书决定一切：对药物特性和作用机制不甚了解

不熟知抗菌药物的不良反应（除了青霉素）

外科预防用药时间过长、“档次”过高抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导

药剂人员与临床用药严重脱节：发药成为唯一的工作

药剂人员药剂知识严重老化，或水平参差不齐，根本无法介入临床用药过程

没有审方过程，把关无从谈起

“助纣为虐”，发药功能的异化抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com医院管理缺乏有效监管措施

没有建立合理使用抗菌药物的组织机构

没有建立合理使用抗菌药物的规章制度

追求药物用量，利益最大化

缺乏解决医德医风问题的有效措施抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com其他

患者的依从性不良

患者或其家属的不合理要求

上级医师把关不严

医药代表不实宣传的误导作用抗菌药物使用方面存在的问题www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－资料三级医院70%；二级医院80%；一级医院90%。

WHO的统计结果表明，中国有1/2的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。

曾对对全国83万名0～13岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，94%以上的哮喘儿童应用抗菌药物治疗，多数为盲用或滥用。www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－资料www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－资料滥用抗菌药物表现种种－表现滥用抗菌药物表现种种－表现www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－举例

该患者药物使用剂量小于正常健康人耐受临床试验最大剂量（2.4g），排除中毒；患者过去曾经使用过林可霉素2.4g，静脉滴注,未见异常，排除单纯过敏反应所致。通过标准化输液泵给药试验发现，该药的可能致死输注速度为20.04mg／min，而该患者的给药速度是致死速度的3倍！提示患者死因与滴速过快有密切关系。www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－举例1女性患者，静脉滴注林可霉素1.8g/250ml，0.5小时内滴注完毕，滴注结束时猝死，其滴速是每分钟59.76mg。林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用,与麻醉药、肌松药联合应用时应该减量,否则可因协同作用而易引起呼吸抑制,甚至致死。而本例一次使用林可霉素1.2g，剂量偏大,应该0.6g间隔8－12小时重复使用。提示,患者的死亡可能与林可霉素剂量过大和林可霉素与麻醉药、肌松药不良相互作用有关。www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－举例

庆大霉素的肾毒性明显，屡有报道

一般用该药不可超过14天！

用药中要进行肾功能监测

必要时应作血药浓度监测www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－举例1男性患者，44岁，因急性胰腺炎入院，给予庆大霉素24万单位，每日一次，静脉滴注，共29天，最终因急性肾功能衰竭治疗无效死亡。www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－举例农民防治病虫害

在养殖业，抗生素作为饲料添加剂被广泛使用

我国每年生产约700吨喹诺酮类，一半以上被养殖业用掉

中国每年要消耗大约6,000吨抗生素，用以喂食牲畜。

另外：家庭清洁卫生用品，肥皂、沐浴液、清洁剂等中都含有抗生素：去污还是灭菌，为什么要灭菌？上述情况是否构成抗生素滥用、是否诱导细菌耐药？www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－举例中华医学会认证www.medinfect.com1.细菌耐药是最严峻的挑战，引起耐药的原因很多，而滥用抗生素是首要原因。抗菌药物滥用的严重后果·上海统计医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率,70年代为5%,80年代为24%,90年代为60%。·在MRSA中：90％—100％的对青霉素耐药对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到90％以上对四环素耐药率达90～100%；对氯霉素耐药率达50～80%；对头孢噻吩耐药率为24～44%；MRSA除万古霉素外已经无药可治。细菌耐药的严重程度www.medinfect.com·70年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株，我国的情况不容乐观·在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达70％～80％·铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等8种抗菌药物的耐药性达51.85%-100%，·90年代开始出现MASA、MRSE和肠球菌对万古霉素的耐药（VRE），·ESBLs的问题十分严重细菌耐药的严重程度www.medinfect.comwww.medinfect.com2.医院感染的问题越趋严重，而更严重的是医院感染造成的严重后果。抗菌药物滥用的严重后果看几个数据：美国每年发生200多万例次医院感染，为此至少要消耗40亿美元联邦德国每年因为医院感染增加消耗5～10亿马克我国每例医院感染患者的住院费用增加2000～14000元人民币，延长住院时间近20天!

增加费用（元）延长住院天数

上海18所医院1440825.6武汉同济大学505810.37山东省各医院675321.48中国医大一附院241318.78中山医科大240015.0我国部分地区（院校）医院感染后损失结果统计www.medinfect.com3.二重感染的处理，尤其是真菌感染成为十分棘手的问题。4.抗菌药物毒副作用造成的严重损害时有发生，而我们却重视不够，以致引发严重器官功能损害，甚至付出生命代价却浑然不知，由此产生的医疗纠纷逐年增加

抗菌药物滥用的严重后果www.medinfect.com

我国约有5000～000万残疾人，1/3是听力残疾，其中60～80%的致聋原因与使用过氨基糖苷类抗生素有关。抗菌药物滥用的严重后果www.medinfect.com严重警告：开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。抗菌药物滥用的严重后果www.medinfect.com

“抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束”。人们不能不担心在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重新回到上上个世纪没有青霉素的年代！对待严重的感染性疾病我们将无药可用！抗菌药物滥用的严重后果我们应采取的对策www.medinfect.com我们应采取的对策www.medinfect.com

解决一些实际问题

严重关注医院感染的问题

建立静脉药物配置中心

减少医院感染

降低病区中抗菌药物浓度·减少抗菌药物对环境中细菌的选择压力·保护医护人员我们应采取的对策www.medinfect.com看不见和看得见的药物污染www.medinfect.comAerosols–

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